前庭感受器病——一种尚未认知的外周前庭疾病及航空医学鉴定

徐先荣，金占国，翟丽红，李远军，党梓怡，王 蒙，王翠翠，张梦迪

眩晕为临床常见症状，世界卫生组织在《国际疾病分类第11版》中第1次加入前庭疾病国际分类[1]，并委托国际跨学科前庭专业学术组织Barany协会负责制定分类标准。Barany协会先后制定了前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）、梅尼埃病（Ménière's disease，MD）、良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BBPV）、前庭阵发症（vestibular paroxysmia，VP）、双侧前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）、上半规管裂综合征（superior semicircular canal dehiscence syndrome，SCDS）、晕动病（motion sickness，MS）等疾病的诊断标准[2-8]。在临床航空医学中，对高性能歼击机改装体检或因严重飞行错觉送院检查的飞行员，均需进行前庭功能评估，对检查中发现的单侧前庭功能减退，有的能追问出既往的急性眩晕病史，即归为前庭神经炎（vestibular neuritis，VN）诊断，有的则没有眩晕病史，只能做出单侧前庭功能减退的功能诊断[9-10]。我军现行飞行人员体格检查标准规定，单侧前庭功能减退，双座机飞行人员个别评定，单座机飞行员不合格。随着前庭功能检测技术的发展，对单侧前庭功能减退可以进行更为精准的诊断。本研究通过分析飞行员前庭功能检测资料，定义一种尚未被认知的前庭感受器病（vestibular receptor disease，VRD），并提出航空医学鉴定原则。

1 对象与方法

1.1 对象 从空军特色医学中心歼击机改装体检飞行员住院病历中抽取前庭功能检查异常的7份资料，结合1例新近因眩晕住院的歼击机飞行员病历资料一并分析。

1.2 方法 全身系统检查包括血尿常规、血生化、甲状腺功能、胸部X线或CT，心脏和颈部血管、肝胆胰脾肾超声等检查。前庭功能检查包括双温试验、视频头脉冲试验（video head impulse test，v-HIT）、旋转试验、前庭自旋转试验（vestibular autorotation test，VAT）、前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）、感觉统合试验（sensory organization test，SOT）、视眼动系统检查等，并行纯音和声导抗等听功能检查及颅脑影像学等检查。

2 结果

2.1 一般资料和全身检查 8例歼击机飞行员，均为男性，年龄25～40岁，飞行时间350～2 800 h。7例改装体检飞行员均无眩晕、耳鸣、耳聋的主诉和既往史，1例眩晕者因突发眩晕2 h入院。8例飞行员中，除1例眩晕者白细胞总数和中性白细胞分类高外，其余全身检查项目结果和另7例飞行员的所有全身检查项目结果均排除全身疾病引起的眩晕。纯音听阈和声导抗、声反射等听力学检查均正常，排除了耳蜗病变，颅脑MRI检查正常，排除了中枢性眩晕疾病。

2.2 前庭功能检查结果 8例飞行员行双温试验，均有单侧水平半规管功能减退[半规管轻瘫（canal paresis，CP）异常]，CP异常中右侧减退4例，左侧减退4例（含眩晕患者）；2例存在方向优势[优势偏向（directional preponderance，DP）异常，含眩晕患者]，另6例无方向优势。7例飞行员行v-HIT检查，1例左水平半规管增益低，1例左水平半规管+左前半规管增益降低并显性扫视（眩晕患者），另5例三对半规管功能均正常。6例飞行员行旋转试验，2例左向反应低（1例左右向反应明显不对称，1例接近正常），另4例左右向反应对称。5例飞行员行VAT试验，1例水平增益低，1例水平增益降低并传导严重阻滞，另3例正常。6例飞行员行VEMP检查，均引出眼前庭诱发肌源性电位（ocular vestibular evoked myogenic potential，o-VEMP）和颈前庭诱发肌源性电位（cervical vestibular evoked myogenic potential，c-VEMP），并左右侧反应对称。8例飞行员行SOT检查，眩晕患者得分低（58分，前庭觉异常，2 d后复查正常），另7例正常。8例飞行员行视眼动检查，眩晕患者可描记到自发性右向眼震15°/s，12 d后复查症状消失，另7例未描记到自发性眼震。8例凝视试验、扫视试验、平滑跟踪试验、视动反应均正常（表1）。

2.3 精准定位诊断 8例除双温试验显示单侧水平半规管超低频功能降低外，例1双温试验DP值显示左水平半规管超低频功能异常已被代偿，但旋转试验显示左水平半规管低频功能异常尚未被代偿，VAT显示左水平半规管中高频功能降低但垂直半规管中高频功能正常，因未行v-HIT和VEMP检查，左前庭神经是否受损无证据，不支持左前庭神经受损；例2 DP值显示右水平半规管超低频功能异常已被代偿，旋转试验、VAT正常，v-HIT显示3个半规管高频功能均正常，VEMP检查o-VEMP显示球囊功能正常，c-VEMP显示椭圆囊功能正常；例3双试验DP值显示左水平半规管超低频功能异常已被代偿，但旋转试验仍显示异常，虽有VAT显示左水平半规管中高频功能降低，v-HIT显示左水平半规管高频增益低，但上半规管增益正常，且VEMP正常；例4、例5和例6 v-HIT和VEMP均正常，无右前庭神经受损的证据；例7虽未查VEMP但v-HIT显示3个半规管增益均正常，不支持左前庭神经受损。这7例均无眩晕病史，其中例2至例7病变不符合VN诊断，将其定义为VRD，例1不支持VN也不排除VRD。例8虽有v-HIT显示水平半规管+上半规管增益低于正常，并有急性眩晕病史、白细胞和中性细胞分类高，但o-VEMP和c-VEMP均引出，且左右对称，无发热和耳蜗症状，不支持迷路炎，也不符合VN，诊断为VRD（表1）。

表1 8例飞行员前庭功能检查结果

2.4 航空医学鉴定 例1因拟改单座歼击机，由于旋转试验异常，首次结论为暂时飞行不合格，经地面观察3个月后旋转试验明显改善，DP正常，结论为飞行合格（限双座），3个月后返院复查。例2至例8诊断为前庭感受器病，仅有水平半规管的功能降低，且受损属于轻度，另2个半规管、椭圆囊和球囊功能均正常，2例（例6和例7）拟改高性能双座歼击机的飞行员按个别评定，结论为飞行合格，6个月后返院复查；4例（例2至例5）拟改高性能单座歼击机的飞行员，按特许医学鉴定，结论为飞行合格，6个月后返院复查；例8为急性眩晕，暂时飞行不合格，地面观察3个月返院复查。结论之前，所有飞行员和其单位提供了无严重飞行错觉的证据。

3 讨论

3.1 前庭感受器病的定义 与VRD关系最密切的为VN，VN曾称前庭神经元炎、病毒性迷路神经炎、急性单侧前庭功能减退、急性单侧周围前庭神经病等，临床表现为急性持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳，是临床常见的外周性眩晕疾病[11]。韩国学者用增强MRI观察到病变部位确实在前庭神经而非前庭神经元[12]。Murofushi等[13]提出了用前庭神经迷路炎来代替VN的观点。本组资料8例飞行员均排除了全身疾病、耳蜗病变和中枢前庭性疾病，尽管都存在双温试验单侧水平半规管功能减退，但例1至例7均无眩晕病史，其中例2至例7病变在水平半规管，不符合VN诊断，将其定义为VRD，例1不支持VN也不排除VRD。例8虽有v-HIT显示水平半规管+上半规管增益低于正常，并有急性眩晕病史，但o-VEMP和c-VEMP均引出，且左右对称，白细胞总数和中性细胞的分类虽高，但无发热和听力下降，也未用抗菌素治疗，不支持迷路炎，也不符合VN，诊断为VRD。而Murofushi等[13]所报告的3例无短声诱发的VEMP、直流电却诱发出正常的VEMP，病变定位在耳石器而不在前庭神经。为此，笔者将病变位局限在半规管和（或）耳石器，而前庭神经和耳蜗未受侵的周围性前庭疾病定义为VRD。

3.2 前庭感受器病的病因和发病机制 VRD可以但不仅限于急性发病，有眩晕表现的军事飞行员出现急性症状时会主动就诊，而改装体检的军事飞行员虽然没有眩晕症状，但前庭功能仍被列为必查项目，这是由于前庭功能与空间定向障碍关系密切，而空间定向障碍又被认为是4%～10%严重空难及10%～20%致命性空难的直接原因[14]。本组资料的双温试验的检查结果均经过两次以上的复核（冷热气和冷热水），有的经过2个医疗单位的复核。其中例8为急性眩晕起病，临床表现很像VN中的前庭上神经炎，但白细胞总数和中性细胞的分类均高，不是病毒感染的检测结果。例1至例7均无眩晕病史，单侧水平半规管功能减退表明前庭感受器病不止由急性炎症所致，航空环境因素特别是气压变化与双侧咽鼓管功能轻度不对称造成累积性损害，是否为飞行人员前庭感受器病的致病因素值得进一步研究[10]。

3.3 前庭感受器病的分类、分期、分型和分度 根据本组资料，结合国内外文献和诊疗普通患者临床实践将VRD分为原发性（病因不明）和继发性（继发于其他疾病）；按病程分为急性期、缓解期和恢复期；按病变部位分为半规管型、耳石器型和半规管-耳石器型；按前庭功能的受损及恢复和代偿，对SOT影响及可能产生严重飞行错觉的概率评估，分为轻度、中度和重度。

3.4 前庭感受器病的航空医学鉴定 空中技勤、战勤人员和双座机飞行人员，达到以下基本要求可以进行个别评定：①无前庭疾病史体检发现，或有急性前庭症状治疗达恢复期后地面观察时间不短于3个月；②前庭功能恢复正常，或虽未恢复正常但代偿良好；③排除了VM、MD、BBPV、VP、BVP、SCDS、MS和突聋伴眩晕的诊断[2-8，15]；④飞行员需进行严重飞行错觉的低风险评估[16]；⑤双座歼击机、高性能武装直升机飞行员个别评定，结论为飞行合格者，需每6个月返院复查1次，不少于2次，对前庭功能进行再评估。单座歼击机飞行员达到以下基本要求可以进行特许医学鉴定：①无前庭疾病史体检发现，或有急性前庭症状治疗达恢复期后地面观察时间不短于3～6个月；②前庭功能恢复正常，或虽未恢复正常但代偿良好且为1～2个半规管轻度受损，或仅1个耳石器轻度受损；③排除了VM、MD、BBPV、VP、BVP、SCDS、MS、突聋伴眩晕和VN的诊断[2-8，15，17]；④需进行严重飞行错觉的低风险评估[16]；⑤特许医学鉴定，结论为飞行合格者，需每6个月返院复查1次，不少于3次，对前庭功能进行再评估。