脊柱骨巨细胞瘤的影像诊断——2022年读片窗(7)

王龙胜

1 病史摘要

患者，男性，17岁。下肢酸痛20天，加重伴小便不畅两周余。患者20天前出现腰痛，继之出现下肢酸痛，近2周，出现小便难解，夜尿频繁，自觉肛门下坠感，大便干结。病程中饮食睡眠可，近期体质量未下降。入院体检：体温37℃、 脉搏70次/分、 呼吸20次/分、 血压118/76 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神志清楚，精神佳，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，光敏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹软，未及压痛、反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，骶尾部及左下肢麻木，生理反射存在，病理征(-)，双下肢无水肿。

2 影像学检查

CT平扫示S2～S4椎体骨质破坏，边界不清，骨质破坏区呈不规则团块状软组织密度影，团块状软组织CT值约43 HU，其内密度尚均匀，未见钙化(图1～3)。MRI平扫示S2～S4椎体内可见不规则片状等T1稍长T2信号影，信号尚均匀，病灶呈轻度膨胀改变(图4～6)，增强后明显不均匀强化(图7～9)。

图1 CT平扫骨窗轴位

图2 CT平扫骨窗三维重组冠状位

图3 CT平扫骨窗三维重组矢状位

图4 MRI平扫T2WI轴位

图5 MRI平扫T1WI矢状位

图6 MRI平扫T2WI矢状位

图7 MRI增强T1WI轴位

图8 MRI增强T1WI矢状位

图9 MRI增强T1WI冠状位

3 术中所见及病理结果

术中见肿瘤位于S2～4椎体水平，S2～4椎体骨质破坏明显，瘤体呈肉红色，血供丰富，质地较软，钳取少量肿瘤即出血汹涌。病理结果：骨巨细胞瘤。

4 讨论

骨巨细胞瘤( giant cell tumor，GCT)是临床常见的原发性骨肿瘤之一，起源不明确，目前倾向认为肿瘤主要起源于骨髓内未分化的间充质细胞，肿瘤质软而脆，似肉芽组织，血供丰富，有纤维机化区及出血区，病理上肿瘤内有梭形的纤维母细胞、圆形的类单核细胞、多核巨噬细胞等，骨巨细胞瘤虽为良性肿瘤，但其具有局部侵袭性并可发生肺转移，复发率高，按良性和恶性程度分为三度。一度：良性，巨细胞很多，少有细胞分裂。二度：介于恶性或良性之间，间质细胞较多，巨细胞较一度为少。三度：恶性，发生少，间质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞分裂多，巨细胞少而小，核数目也少。骨巨细胞瘤对化疗、放疗不敏感，手术切除是主要治疗方法，好发长骨的骨端，发生于脊柱的骨巨细胞瘤少见，由于脊柱周围解剖结构复杂，且毗邻重要的神经及大血管，手术处理困难，易残留肿瘤组织，复发率高达30%～50%，因此术前准确的影像诊断意义重大。

临床特点：好发于20～40岁年轻人，女性多见，临床主要表现局部疼痛、不适，压迫神经根常表现相应的症状与体征，可伴有肢体无力、酸胀，感觉、运动障碍，骶尾部巨细胞瘤肿块巨大时压迫骶丛神经，常引起剧痛、大小便困难等。

影像表现特点：CT、MRI 能清楚显示骨巨细胞瘤椎体骨质破坏程度、累及的范围及病变内部和周围软组织肿块的情况，影像学表现较具特征性。①好发部位，脊柱骨巨细胞瘤可发生脊柱所有部位，其中，以骶尾椎最好发，高志翔等[1]报道18例脊柱骨巨细胞瘤，其中7例发生在骶尾椎。② 骨质破坏，表现为椎体中心性骨质破坏或偏心性骨质破坏，可伴有椎体骨皮质部分破坏中断，一般病灶周围无骨膜反应。③病灶内骨嵴或骨性间隔，骨质破坏区内常可见粗大、短小的骨嵴，对诊断有一定价值。肿瘤内可见线状低信号分隔。④钙化情况，病灶内一般无钙化。⑤椎体周围软组织肿块，可见软组织肿块影，并向椎管内延伸，压迫相应脊髓。⑥MRI信号特点，T1WI上肿瘤多呈等低信号，T2WI信号表现多样，呈等低信号或稍高信号，伴发囊变、出血、坏死时呈高低混杂信号，骨性间隔T2WI上呈低信号。⑦椎体形态的改变，大多呈椎体或附件膨胀性改变，部分表现压缩骨折，椎体上下缘变扁，但前后缘和左右缘呈膨胀性改变，牛富业等[2]报道27例脊椎骨巨细胞瘤中18例呈膨胀性生长。⑧病变累及范围及边界情况，骨破坏区可累及椎体附件及相邻的椎间盘等结构，病灶边缘与正常骨分界清楚，一般无硬化缘。⑨增强扫描，肿瘤血供较丰富，增强扫描呈中度强化。

鉴别诊断：

①脊索瘤，好发于中轴骨的两端，多呈中心性溶骨性破坏，骨质破坏区被软组织肿块替代，呈类圆形或不规则分叶状肿块，边界不清楚，其内见残存骨组织及钙化，边缘可见反应性骨硬化，T2WI呈明显高信号，增强肿瘤呈中等度不均匀“颗粒状”渐进强化特点，有助于鉴别。

②浆细胞瘤，好发于中老年人，常有骨质疏松，多见于胸椎，肿块易累及椎管并沿脊膜浸润生长形成“袖套征”压迫脊髓，MRI增强扫描可见“脊膜尾征”。

③转移瘤，常有原发肿瘤病史，发病年龄较大，转移灶常多发，骨质破坏边界不清，病灶内一般无骨嵴或骨性间隔。