青少年抑郁症患者非自杀性自伤的相关因素

徐 莉 ，赵锦涵 ，金于雄 ，付会佐 ，元 静 ，王 新 ，杨建中

（1）昆明医科大学第二附属医院精神科，云南 昆明 650101；2）昆明医科大学第三附属医院病理科，云南 昆明 650118）

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是指没有自杀目的，而故意、自我造成身体组织破坏，包括切割、灼烧、咬伤和抓挠皮肤等，且不被社会和文化所认可的行为[1]。随着社会的发展变迁，自伤和自杀已成为儿童青少年的主要公共健康问题[2-3]，虽然流行病学在国际上存在差异，但基于社区的研究结果表明[3]，约10%的青少年报告有自伤行为。在临床样本中[4]，比例甚至更高，因精神疾病住院的青少年中，切割行为的流行率为61.2%。

正常情况下，人们在皮肤受伤的过程中会产生疼痛感，疼痛是身体中的一种防御机制，作为自我保护的措施而被回避。既往有研究表明[5-6]，自伤的人有较高的疼痛阈值和疼痛耐受性。与非抑郁症组对比[7]，抑郁症受试者的疼痛感知阈值更高，但均只是属于定性研究，而非定量研究。因此，本研究首先应用定量感觉测试[8]的方法来检测研究对象的皮肤压痛阈值，从而验证假设：伴有NSSI 行为的青少年抑郁症患者皮肤压痛阈值较高，不伴有NSSI 行为的青少年抑郁症患者皮肤压痛阈值次之。其次，从皮肤压痛阈值及心理韧性、抑郁焦虑、生活事件几方面来进一步探索导致青少年抑郁症患者出现NSSI 行为的危险因素及预测指标，从而更有效地预防和早期干预该人群的自伤自杀行为，促进青少年人群的身心健康。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经昆明医科大学第二附属医院伦理审查委员会批准（编号：审-PJ-2021-14）后，患者采用顺序入组方式，选取2021 年3 月至2021 年9 月于昆明医科大学第二附属医院门诊就诊的首次发病的青少年抑郁症患者。并将130 例完整的提交心理评估资料及完成痛觉阈值测试的青少年抑郁症患者按照是否伴有NSSI 行为分为伴NSSI 行为组（80 例）和不伴NSSI 行为组（50 例）。

入组标准：（1）通过标准化访谈诊断为自然发生（即非器质性疾病诱发）的抑郁症，且符合精神疾病诊断与统计手册第 5 版（DSM-5）中抑郁症诊断标准及关于NSSI 的建议的诊断标准[9]；（2）均为首次发病，未接受过任何形式的抗抑郁治疗；（3）所有受试者在进行皮肤压痛阈值测试前72 h内均未服用药物（特别是镇痛药）；（4）年龄在12～17 岁；（5）右利手；（6）患者及家属对研究内容知情同意。

排除标准：（1）合并严重躯体疾病、脑器质性疾病或神经系统疾病。

1.2 研究方法

研究对象经精神科主治医师及以上医生确诊，随即由经过专门培训的2 名精神科住院医师，向其充分解释所要参与研究的目的和意义，并按照标准化程序进行皮肤压痛阈值测试和量表测评。

本研究采用自制的调查问卷收集与受访者人口特征和社会特征相关的问题，采用4 个设计成熟且被广泛接受的量表分别测量抑郁及焦虑症状、心理韧性、青少年生活事件。采用IITC 电子Von Frey 测痛仪器进行皮肤压痛阈值的测试。

采用中文版儿童抑郁量表[10]（children’ s depression inventory，CDI）对研究对象的抑郁症状进行测量，它适用于7～17 岁的儿童和青少年。本研究将此量表应用于临床样本[11-13]，主要是用于评估精神科医师根据DSM-5 抑郁症诊断标准已经确诊的青少年抑郁症患者的抑郁症状，及选用此量表第九个条目（我没有自杀想法，我想过自杀但我不会去做，我可能会自杀）可以便捷的评估研究对象的自杀意念及企图。儿童焦虑和相关障碍筛查量表[14]用于筛查儿童焦虑障碍，适用于8～18 岁儿童青少年自评焦虑障碍。选择中国青少年心理韧性量表[15]来测量抑郁症患者的心理韧性。用青少年生活事件量表[16]，来评定最近12个月的负性生活事件。

前臂疼痛诱导及压痛阈值的测试[8]：实验对象的右手持电子测痛仪的刚性测试头（Rigid Tips），将测试头对准左手前臂内侧中段皮肤区域（避开血管），在相应的测试部位垂直向下施加压力，以均匀增加（约100 g/s 的速度）的力量作用于上述区域，参与者被要求在首次痛苦地感受到压痛时报告“疼痛”并停止刺激，仪器自动显示并储存研究对象报告“疼痛”当时的结果。间隔1min 后重复上述的测试过程（每次测试均避开上一次测试的部位，以免造成组织损伤），总共测试3 次，然后取3 次测试的平均值为该实验对象的皮肤压痛阈值（pressure pain threshold，PPT）。

1.3 统计学处理

数据的统计分析采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，2 组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2 组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。将组间差异有统计学意义的因素纳入多因素二元Logistic回归方程，计算各因素的比值比（OR）及95%可信区间（95%CI）。根据受试者工作曲线（ROC）分析确定最佳截断值，并得出相应的曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组青少年抑郁症患者的一般人口学资料比较

不伴NSSI 行为组50 例，男18 例，女32 例，平均年龄（15.30±1.568）岁；伴NSSI 行为组80 例，男20 例，女60 例，平均年龄（15.14±1.636）岁。两组资料比较中，性别差异无统计学意义，均以女性为主。不伴NSSI 行为组年龄大于伴NSSI 行为组，差异无统计学意义。不伴NSSI 行为组休学、有留守经历及受过校园欺凌的患者比例高于伴NSSI 行为组，但差异无统计学意义。NSSI 行为组焦虑患者比例、每周使用手机时长均高于不伴NSSI 行为组，差异无统计学意义。父母婚姻状况、是否有二胎政策开放以来出生的弟妹在2 组间均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2 组抑郁症患者的一般资料比较 [n（%）/M（P25，P75）]/（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with depression [n（%）/M（P25，P75）]/（）

表1 2 组抑郁症患者的一般资料比较 [n（%）/M（P25，P75）]/（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with depression [n（%）/M（P25，P75）]/（）

注：▲ 表示使用Fisher精确检验。

2.2 2 组青少年抑郁症患者各量表评分及皮肤压痛阈值比较

2 组患者比较显示，不伴NSSI 行为组青少年心理韧性量表总分及子量表中目标专注项得分和情绪控制项得分均高于伴NSSI 行为组（P均＜0.05）。伴NSSI 行为组儿童抑郁量表评分（CDI）、皮肤压痛阈值均高于不伴NSSI 行为组（P均＜0.05）。CDI 第9 项在2 组间的分布结果有显著差异（表2）。

表2 2 组患者各量表评分及皮肤压痛阈值比较 [n（%）/（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of each scale score and skin pressure pain threshold between the two groups [n（%）/（）/M（P25，P75）]

表2 2 组患者各量表评分及皮肤压痛阈值比较 [n（%）/（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of each scale score and skin pressure pain threshold between the two groups [n（%）/（）/M（P25，P75）]

*P＜0.05。

2.3 Logistic 回归分析青少年抑郁症患者NSSI行为的影响因素

以患者出现NSSI 行为作为因变量（是=1、否=0），将单因素分析有差异的变量（皮肤压痛阈值、目标专注、情绪控制、CDI 总分）纳入多因素logistic 回归模型，结果显示皮肤压痛阈值（OR=1.003，95%CI：1.002～1.004，P＜0.001）、CDI 总 分（OR=1.079，95%CI：1.018～1.142，P=0.01）是青少年抑郁症患者出现NSSI 行为的独立危险因素（表3）。

表3 Logistic 回归分析抑郁症患者NSSI 行为的影响因素Tab.3 Logistic regression analysis of influencing factors of NSSI behavior in patients with depression

2.4 抑郁伴NSSI 行为的ROC 曲线分析

用ROC 曲线法对上述模型进行诊断价值分析，结果显示，皮肤压痛阈值判别青少年抑郁症患者出现NSSI 行为的AUC 为0.724，临界值为842.7 g，敏感度和特异度分别为100% 和48%；CDI 总分判别青少年抑郁症患者出现NSSI 行为的AUC 为0.618，临界值为24，敏感度为81.25%，特异度为40%；2 者联合检测的AUC 为0.767，敏感度和特异性分别为95%和54%（表4 和图1）。

图1 抑郁伴NSSI 行为的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of depression with NSSI behavior

表4 抑郁伴NSSI 行为的ROC 曲线分析Tab.4 ROC curve analysis of depression with NSSI behavior

3 讨论

导致NSSI 行为的原因是复杂和多因素的，既往的研究[3，17-24]表明，性别差异、童年留守经历、遭遇校园霸凌事件、遭遇负性的生活事件、父母婚姻状况不佳、家庭功能不良、合并有焦虑症、沉迷网络等因素均与青少年自伤频度较高呈正相关。本研究中，两组研究对象的性别、年龄、受教育情况、童年留守经历、是否受过校园欺凌、负性生活事件、父母婚姻状况、同胞弟妹情况、是否合并焦虑、网络使用时长均无显著性差异，因此，本研究可以着重探讨心理韧性、抑郁、皮肤压痛阈值对NSSI 行为的影响。

本研究发现，同为抑郁症患者，心理韧性越好，越不容易出现NSSI 行为，抑郁程度越重、皮肤压痛阈值越高，越容易出现NSSI 行为。这与既往的在中国文化背景下的研究报道[20，25]是相似的，心理韧性与NSSI 呈负相关，抑郁与NSSI 呈正相关，心理韧性在抑郁与NSSI 关联中是显著的中介和调节因子。因此，在公共卫生和临床工作中，加强抑郁症患者的心理韧性可能是预防抑郁症相关NSSI 的理想选择，尤其是需要在目标专注和情绪控制2 个维度上进一步进行相关干预。有研究强有力的表明[5，26]自伤增加了皮肤压痛阈值和疼痛耐受力，本研究也同样表明在抑郁症样本中伴有NSSI 行为的研究对象皮肤压痛阈值高于不伴NSSI 行为组，遗憾的是，本研究没有测量研究对象NSSI 行为发生的时长，在一些研究中发现[27]自伤时间越长，其皮肤压痛阈值越高。Ludäscher 等[28]对自伤行为发生的时间位点进行了研究，发现目前自伤的人皮肤压痛阈值最高，其次是曾经自伤的人和健康对照组。

本研究所使用的CDI 量表的第9 个条目（是否有自杀意念或自杀企图）在两组间的分布结果有显著差异（P＜0.001），伴有NSSI 行为的抑郁症患者，存在更高比例的自杀意念或自杀企图。既往的研究表明[29]，在抑郁症患者中，自伤与自杀企图有很强的关系，自伤促进了对自我施加暴力和适应疼痛的习惯，这反过来增加了企图自杀的能力，自伤的存在与增加自杀的欲望和能力是密切相关。

Logistic 回归分析抑郁症患者NSSI 行为的独立危险因素发现，CDI 总分、皮肤压痛阈值是青少年抑郁症患者出现NSSI 行为的独立危险因素。这与既往的研究结论[20，29]是一致的，抑郁程度越重，出现NSSI 行为的风险越大，自伤与自杀企图有很强的关系。本研究表明，皮肤压痛阈值越高，出现NSSI 行为的风险越大，既往的研究提示，自伤的人皮肤压痛阈值会升高[26-27]，且自伤行为具有一定的调节情绪[30]、获得短暂的心理缓解[31]、具有人际功能[6]的作用，从神经生物学研究[32]的角度来看，青少年早期自伤的情绪和疼痛加工发生了改变，自伤促进了对自我施加暴力和耐受疼痛的习惯[29]，自伤时间越长，皮肤压痛阈值越高[27]，这样看来，其实自伤与皮肤压痛阈值之间是一个相互循环影响的过程[5]，未来的前瞻性研究应该确定皮肤压痛阈值的改变是NSSI 行为的原因还是结果。

将皮肤压痛阈值及CDI 总分联合检测后发现，与单纯的以皮肤压痛阈值作为为检验变量时相比，AUC 并没有显著增加，仅增加了0.43，因此，在临床工作中，可以侧重于关注皮肤压痛阈值的结果来判别出现NSSI 行为的可能性。

综上所述，青少年抑郁症患者出现NSSI 行为与心理韧性、抑郁程度、自杀意念及企图、痛觉阈值相关，这些因素可以为针对青少年NSSI 行为的风险评估及预防干预提供信息，以减少青少年抑郁症患者自伤、自杀行为的发生。