外伤性外耳道狭窄与闭锁的临床特征及处理策略研究△

朱雅颖 谢友舟 李辰龙 傅窈窈 张天宇

[复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 国家卫生健康委员会听觉医学重点实验室(复旦大学) 上海 200031]

获得性外耳道狭窄与闭锁属于外耳道少见疾病，多数由外伤、手术、慢性外中耳炎症以及外耳道新生物等原因导致。其中外伤导致的外耳道狭窄与闭锁相对常见，可由利器伤、钝性创伤或穿透性损伤引起[1]。外耳道损伤常与耳廓损伤同时发生，造成外耳道口软组织损伤[2]；如伴发颞骨骨折，累及中耳乳突、内耳、中颅窝等结构，可造成听力下降、面瘫、脑脊液耳漏等[3]；如伴有颞颌关节脱位，则造成张口困难[4]。另外，外耳道狭窄与闭锁也可继发胆脂瘤及感染进而破坏毗邻结构[2,5]。手术是治疗外耳道狭窄与闭锁的主要方式，目的是切除瘢痕组织，扩大狭窄外耳道，防止外耳道胆脂瘤形成，有效提高听力等。本文对外伤性外耳道狭窄与闭锁的临床特征以及手术时机、手术方式、术后护理等处理策略进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2004年1月～2020年9月68例(70耳)因外伤性外耳道狭窄或闭锁于我科行外耳道成形术患者的临床资料。排除先天性外耳道狭窄，手术、炎症及各类肿瘤等所致的外耳道狭窄。其中男性51例、女性17例，男女比例为3：1；平均年龄为(35.51±15.37)岁，中位数36岁。左侧手术34耳、右侧36耳，其中3例双耳外伤者共完成了左侧2耳、右侧3耳手术。外伤后至手术的平均时间为(40.00±66.57)个月(1个月～30年)。本研究已通过本院伦理委员会审查。

1.2 处理方法 全部患者均行外耳道成形术，采用耳内耳甲切口[6]。术中尽可能保留和充分利用外耳道内残余皮肤组织；去除外耳道瘢痕，磨除骨折突起或增生的骨质，必要时复位骨折片；扩大狭窄外耳道直径至12～15 mm；清理外耳道胆脂瘤或其他分泌物。清理累及中耳乳突的胆脂瘤或肉芽，用软骨片等封闭乳突气房、重建鼓窦及上鼓室外侧壁。10例同期行鼓室成形、听骨链重建、面神经减压或脑脊液漏修补术等。取头皮刃厚皮片植入修补外耳道上皮缺损，用抗生素油纱条填塞外耳道，头皮供区行荷包缝合[7]。术后2～3周拆除外耳道内填塞纱条，此后继续采用挤干的聚维酮碘(碘伏)或酒精棉球软性填塞外耳道6个月，预防外耳道再狭窄。外耳道骨性段前壁复位者予高膨胀海绵填塞外耳道骨性段3～6周，预防外耳道骨折片回弹。术后随访，分析手术时机、手术方式及术后护理等处理策略。

2 结果

术后平均随访(5.86±3.11)年，67耳获得健康干燥外耳道；1耳于术后2个月近鼓膜处外耳道前后壁粘连再次闭锁；另有2耳因外耳道胆脂瘤破坏周围毗邻结构，术后出现流脓，后期进行乳突腔缩窄、气房修复、鼓膜修补，最终获得健康耳道。图1为所有病例临床资料及术后情况思维导图，按照狭窄或闭锁部位、是否继发胆脂瘤、是否累及外耳道以外部位、术后随访结果等分列。图1中的加粗文字处附有典型案例，详见图2～5。

图1 所有病例临床资料及术后情况思维导图

图2 继发外耳道胆脂瘤累及中耳乳突病例资料 患者为车祸后左耳听力下降20年，术中见外耳道闭锁，外耳道及乳突腔内大量胆脂瘤和肉芽组织。A.颞骨CT水平位：左外耳道后壁骨折(白箭头)伴耳道闭锁，乳突可见大量胆脂瘤；B.水平位：乙状窦前壁骨质破坏(白箭头)；C、D.冠状位：左侧外耳道及乳突区胆脂瘤伴骨质压迫性吸收破坏，累及鼓室(白箭头)。

图3 外耳道狭窄仅累及外耳道的病例资料 患者外伤后左外耳道渐狭窄2年，伴听力减退、流脓。术中见左外耳道骨性段口几乎闭锁，外耳道内较多脓性分泌物。鼓膜完整。颞骨CT示左外耳道充满软组织影。A.水平位CT可见左外耳道骨性段开口处前壁骨质增生(白箭头)；B.冠状位CT可见左外耳道骨性段开口处底壁结节状骨质增生(白箭头)；C.术后6月余左耳内镜照片显示骨性段前底壁略隆起(白箭头)，耳道少许上皮；D.术后6月余左耳内镜照片，鼓膜完整。

图4 病变超过外耳道伴听骨脱位的病例资料 患者半年前外伤后右耳流血，伴听力下降。A.颞骨CT水平位：右外耳道后壁骨折累及鼓室、听小骨，外耳道狭窄(红箭头)；B.水平位：右外耳道前壁多发骨折，累及咽鼓管口，外耳道狭窄(红箭头)；C.冠状位：右外耳道底壁(红箭头)及鼓室盾板骨折错位，外耳道狭窄；D.术前右耳内镜照片显示外耳道前壁、底后壁凸向耳道中央，上鼓室外侧壁下移。

图5 病变超过外耳道伴脑脊液漏的病例资料 患者1年前头部外伤后双耳听力下降、右侧周围性面瘫。术中探查发现，右外耳道骨性段近鼓膜处骨折片移位致耳道狭窄，鼓窦、乳突天盖骨质缺失伴脑脊液漏。A.颞骨冠状位CT示：右侧颞骨多发骨折，累及右中颅底，右外耳道狭窄(白箭头)，中耳乳突积液；左侧颞部线状骨折。B.耳部T2WI压脂MR冠状位示：右侧颞叶底部片状高信号灶，右侧中耳乳突大片积液，向上与颅内脑脊液信号相连(红箭头)，左侧乳突少许积液。

3 讨论

根据病理特征将获得性外耳道狭窄与闭锁分为两大类。一类是外伤(如撕裂伤、热烧伤或化学烧伤、放射治疗)、手术或肿瘤等引起[8]；另一类是炎症后闭锁，特指外耳道骨性段和鼓膜外侧上皮层之间的纤维化软组织闭锁[9-11]。本研究资料显示，外伤导致的外耳道狭窄与闭锁占35.4%(未包括烧伤)，是最常见的致病因素。

3.1 外耳道狭窄与闭锁的临床特征 Bajin等[12]分析了11例外伤和13例手术后获得性外耳道狭窄或闭锁患者，认为男性、年轻人更常见，男女比例为(2～3)：1。本组病例均为外伤导致，男女比例3：1，平均年龄为(35.51±15.37)岁。

外伤性和手术继发的外耳道狭窄与闭锁有继发外耳道胆脂瘤的倾向。本组患者外耳道胆脂瘤比例较高(41/70，占58.6%)，其中侵入中耳乳突5例，2例外伤后8年和20年者形成巨大胆脂瘤。外耳道闭锁(31/41，占75.6%)和病变时间延长均增加了胆脂瘤的发生率。

本组患者因外耳道骨折累及骨性段，各壁伴复合骨折，前壁最薄弱，发生于顶壁的骨折易导致耳道深部狭窄且合并听骨脱位或碎裂。3例因颏部受到高速撞击导致双侧外耳道骨折。颞颌关节损伤可能包括盂窝或关节隆起骨折[13]，髁状突可以滑脱至外耳道，儿童患者易脱位到中颅窝[14]。本组有髁状突向外耳道后移导致外耳道狭窄者。

本组患者外伤单纯累及外耳道软骨段和(或)骨性段共55耳，另外15耳因为外伤、继发胆脂瘤压迫等导致中内耳甚至颅底的损伤。

3.2 外耳道狭窄与闭锁的处理策略

3.2.1 手术时机 本组病例外伤后至手术的平均时间为(40.00±66.57)个月(1个月～30年)。外伤后发现胆脂瘤的平均时间为(59.88±79.59)个月，中位数24个月，最短的外伤后2个月即继发胆脂瘤，以外耳道闭锁者居多；外伤后未发现胆脂瘤的平均时间为(10.55±10.92)个月，以狭窄者居多。根据本组患者的临床特征，我们认为在全身及耳部情况稳定后，闭锁或耳道直径＜1 mm者应尽早行外耳道成形术。

3.2.2 手术注意事项

1) 外伤性外耳道狭窄与闭锁行外耳道成形手术，旨在去除瘢痕组织、清创和重建被上皮覆盖的大外耳道。手术需要由经验丰富的耳科医师完成，同时还应具备整形的基本理念[4-5,13]。

2)外耳道皮肤含耵聍腺、皮脂腺等附属器[15]，是维系外耳道健康的重要保证。术中发现外耳道皮肤常处于炎症状态，但是我们仍需保留部分炎性皮肤甚至少许外耳道胆脂瘤上皮，术后一般会转归正常。

3)在扩大外耳道的同时应取出外耳道骨性段的骨折碎骨，前壁骨折范围大时可以保留和复位部分骨折片。当颞颌关节头大部分突入耳道时，需进行切除以获得宽敞的耳道。

4)大部分患者鼓膜完整，结合听力和CT检查结果无需探查鼓室。当外耳道胆脂瘤压迫鼓膜、破坏上鼓室和鼓窦时，行鼓室探查清理病变、重建鼓窦或上鼓室外侧壁。骨折导致听骨脱位、面神经管受压、脑脊液耳漏则进行相应的手术。外耳道炎症较为严重时可分期手术。

5)为确保外耳道植皮成功，本组患者均采用耳内耳甲带蒂皮瓣作为新耳道的顶壁或前上壁，较为隐蔽美观，且减少外耳道口环形瘢痕缩窄的概率。扩大外耳道呈直筒状，予带蒂颞肌筋膜瓣覆盖以保证骨面植皮区血供，游离皮片予浸润抗生素油膏的纱条填塞压迫，根据术中炎症情况放置2～3周。

3.2.3 术后护理和预防措施 本组患者抽除外耳道纱条后，术中炎症较重者使用1周抗生素和以类固醇配制的滴耳液预防深部肉芽组织增生。此后采用挤干的碘伏或酒精棉球软性填塞外耳道6个月，预防外耳道植皮处瘢痕增生再狭窄。骨折复位者予高膨胀海绵填塞外耳道骨性段3～6周。后期需按时随访并清理外耳道耵聍。

有文献[16]提出，为了防止外耳道狭窄与闭锁，早期治疗至关重要。本组患者外伤后有清创缝合史12例、耳道手术史4例。提示早期耳部清创后须随访和评估外耳道，必要时放置外耳道扩张材料，避免因瘢痕增生导致外耳道狭窄与闭锁。

3.3 外耳道狭窄与闭锁的预后 本组资料术后随访，67耳获得健康干燥的外耳道。1例外耳道狭窄行修正手术者再次闭锁，系前次手术前壁骨质去除过多，后壁扩大已接近面神经，术后2个月近鼓膜处外耳道前后壁粘连再次闭锁。另有2例患者因外耳道胆脂瘤破坏周围毗邻结构，术后出现流脓，后期进行乳突腔缩窄、气房修复、鼓膜修补，最终获得了健康耳道。本组大部分患者(55/70，78.6%)单纯进行了外耳道成形术，接受听骨链松解或重建者仅3例，故未分析听力结果。

综上所述，外伤性外耳道狭窄与闭锁患者应在病情稳定后及时行外耳道成形术，降低继发胆脂瘤的概率。仅外耳道狭窄与闭锁者可单纯行外耳道成形术，如合并中耳等其他部位病变，在感染不严重时根据病情同期处理。术后外耳道软性填塞压迫是避免外耳道再狭窄的有效措施。