头面部皮瓣修复术后并发症发生风险模型的构建

李琴， 李映雪， 余鑫， 吴红玉， 黄素珍

佛山市中医院, 广东 佛山 528000

皮瓣是临床具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成，在机体生长发育过程中起着十分重要的作用。皮瓣转移与形成过程中，必须有一部分与本体相连，生理学上将相连的部位称之为蒂部，其主要作用为维持血液供应，而其他深面及在面分离于本体，转移到受皮瓣区(另一创面)，其临时血液供应、营养供应由蒂部提供[1-2]。蒂部在早期为皮瓣提供营养和血液运输，在愈合完毕后，新的血液循环系统便逐渐建立起来，皮瓣移植即顺利完成[3]。 因此，皮瓣可用于美容整形如矫正唇部畸形、鼻再造整形等，也可以用于覆盖大深创面，对深部组织具有一定的保护作用[4]。皮瓣修复术是指将带有血供的一块组织瓣转移到机体受损部位，用于组织缺损、畸形修复与创面消除[5]。但该手术难度较大，易增加围手术期的各种并发症，进而累及相关组织及全身血管器官，从而严重威胁患者的身心健康，降低手术的治疗效果及成功率[6]。本研究分析头面部皮瓣修复术后并发症发生的危险因素，旨在提高皮瓣修复成功率，减少相关并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集佛山市中医院2017年10月至2020年9月期间收治的120例行头面部皮瓣修复术患者临床资料，主要包括： 静脉端侧吻合、性别、体质指数(BMI)、术中失血>400 mL、酗酒史、吸烟史、合并高血压、高血脂、糖尿病、医师手术水平、手术用时、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、血小板、皮瓣设计不当等。

纳入标准：①头面部肿瘤患者，自愿接受皮瓣修复术，且无手术严重禁忌症；②病理学检查确诊纳入患者符合手术适应症；③术者其他机体状态良好，无心、肺、肾等严重器质性疾病或心脑血管系统疾病；④患者及家属均已知悉并签署知情同意书。排除标准：①术前组织部位已感染；②存在一定的精神系统疾病，依从性及配合度较差；③存在其他外伤手术；④临床资料不齐或病历信息丢失。

1.2 统计学分析

运用SPSS 22.0统计软件进行分析临床信息资料筛选危险因素，计量资料均行t检验，计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。运用logistic多因素分析筛选独立危险因素，利用rms 应用程序包和R(R3.5.3)软件包构建列线图风险预测模型，同时行Bootstrap 法(纳入数据重复抽样1 000次)利用caret程序包做内部验证，由rms 程序包求一致性指数(C-index)，采用ROCR及rms程序包作ROC 曲线。

2 结果

2.1 皮瓣修复术后并发症发生的单因素分析

120例患者中，31例出现术后并发症，89例未出现。经过比较分析，出现术后并发症患者(并发组)与未出现并发症患者(未并发组)间性别、身体质量指数(BMI)、酗酒史、合并高血压、高血脂、糖尿病、手术用时、血红蛋白、血小板等资料差异无统计学意义(均P>0.05)，而静脉端侧吻合、术中失血>400 mL、吸烟史、医师手术水平及皮瓣设计不当等资料差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 皮瓣修复术后并发症发生的单因素分析Table 1 Univariate analysis of postoperative complications after flap repair

2.2 皮瓣修复术后并发症发生的多因素分析

以术后并发症发生情况为因变量，以并发组和未并发组单因素分析中有统计学意义的5个项目(静脉端侧吻合、术中失血过多、吸烟史、医师手术水平及皮瓣设计不当)为协变量运用二分类Logistic回归分析，结果表明：静脉端侧吻合(OR=3.766，95%CI：1.587～8.938)、术中失血过多(OR=2.889，95%CI：1.089～7.668)、吸烟史(OR=4.697，95%CI：1.558～14.161)、医师手术水平(OR=3.062，95%CI：1.183～7.922)及皮瓣设计不当(OR=2.399，95%CI：0.861～6.686)是皮瓣修复术后并发症发生的危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2 皮瓣修复术后并发症发生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of postoperative complications after skin flap repair

2.3 皮瓣修复术后并发症发生模型建立

以多因素logistic筛选得到的5项独立危险因素(年龄、术前化疗、吸烟史、医师手术水平及皮瓣设计不当)，建立预测皮瓣修复术后并发症发生的的列线图模型(图1)。纳入数据1 000次重复抽样后采用校准曲线和ROC曲线对模型进行验证，预测值几乎等同于实际结果(图2)。C-index指数分数为0.829(95%CI：0.806～0.853)，校正验证曲线几乎呈对角对应关系，C-index可信度较高。

图1 预测皮瓣修复术后并发症发生的列线图风险模型的建立Figure 1 Establishment of nomogram risk model for predicting postoperative complications of skin flap repair.

图2 列线图模型预测皮瓣修复术后并发症发生风险的验证及ROC曲线Figure 2 Validation of nomogram model and ROC curve in predicting the risk of postoperative complications after flap repair.

3 讨论

当患者头面部受损或肿瘤切除后，可利用隐蔽区域皮瓣作为带蒂皮瓣修复头面部组织，目前临床主要采用的带蒂皮瓣为股前外侧皮瓣、背阔肌、腓骨肌及胸大肌[7]。皮瓣修复术操作难度极高，易出现多种并发症，其中最主要的并发症就是皮瓣坏死，可能机制是皮瓣与转移组织结合性较差，导致组织静脉回流障碍发生[8]。组织瓣血管危象是指临床缝合组织栓塞或吻合口痉挛，致使血流阻塞障碍，致使组织出现淤血或缺血现象，早期患者临床多表现为血管痉挛，并发到后期则表现为栓塞，严重影响患者生存质量[9]。另外，皮瓣修复术后也会出现其他并发症，如感染、皮瓣撕脱、皮下血肿，若不及时处理这些并发症，可能会导致手术失败，严重时会对患者的生存健康带来影响[10]。有关研究显示，皮瓣修复术的并发症发生率大概在20%～35% 之间，其中组织瓣血管危象并发率大概在5%～9.6%[11]。若并发症出现后及时处理及治疗，会最大程度降低对患者的伤害，有利于皮瓣移植组织的恢复。皮瓣术后出现的各种并发症机制较为复杂，存在原因也较为多样，有手术操作水平、皮瓣设计是否合适以及患者自身情况(高龄、吸烟史、放疗史)等[12]，均提示并发症发生的风险性。

本研究分析120例行皮瓣修复术患者，结果表明术中静脉端侧吻合、失血过多、吸烟史、医师手术水平及皮瓣设计不当是皮瓣修复术手术后并发症发生的危险因素。静脉端侧吻合会增加皮瓣修复术患者术后并发症的风险性，可能机制是端侧吻合导致静脉回流障碍，极易诱发其他并发症出现，其血流状态改变症状较为显著，对于手术的承受能力较差；另外，端侧吻合的层流状态更有利于血流灌注[13]。化疗患者皮瓣修复术后并发症风险性较高，可能机制和化疗影响伤口的愈合有关[14]。术中失血过多可损伤血管内皮细胞，由于面部血管和神经丰富，毛细血管网分布较密集，而且区和供瓣区都在面部，不易用止血带止血。设计的皮瓣和瘢痕切除范围均较大，因此造成术中出血较多[15]。吸烟会引起血管痉挛，降低手术切口位置的血液循环，此外，香烟燃烧生成一氧化碳(CO)，而CO会降低红细胞携带氧的能力，导致伤口处氧气供不应求，进而造成新生血管及组织生长变慢，因此，吸烟对患者伤口愈合不利，提高并发症发生的风险[16-17]。医师手术水平与皮瓣修复术后并发症密切相关，可能机制是由于医师手术水平较低，皮瓣与组织吻合性较差，增加了血管痉挛、栓塞的风险性，从而提高并发症的发生率；另外，若医师操作不当可损伤动脉血管壁，还可能影响血管的神经功能，不利于术口组织的恢复；此外，若处理创口关闭、止血及血管蒂摆放等效果较差，均有可能影响血供，进而加重伤口的感染风险，诱发其他并发症的出现[18]。皮瓣设计不当可能造成血管吻合成功率较低，吻合度降低会增加血管危象的风险性，致使血管静脉回流障碍，会对手术成功率有一定的影响，另外也可导致患者术后并发症发生率增加[19]。

列线图是一种可个体化预测临床事件的统计学模型，可对临床事件中各种危险因素进行量化，为制定临床方案提供支持，且能将复杂数据转换成可视化的图形，能直观展示预测模型中各个变量之间关系，目前已广泛应用于疾病的预测。本研究通过单因素分析筛选出具有明显差异的因素，经Logistic回归分析，建立预测头面部皮瓣修复术后并发症发生的列线图风险模型，其每个危险因素均与线段中某一刻度相对应，而线段长度代表该危险因素对头面部皮瓣修复术后发生并发症的贡献度，其中线段端点代表指标分类，相较于林雨婷等[20]建立的二元Logistic回归模型，列线图具有可读可视、操作快捷的特点，临床医生理解和使用较为容易。本研究列线图结果显示，C-index指数分数为0.829(95%CI：0.806～0.853)，校正曲线与理想曲线基本一致，且AUC为0.829，表示本研究建立的列线图对头面部皮瓣修复术后并发症的预测精准度较好。

医护人员可根据头面部皮瓣修复术后并发症发生的预测模型结果,做好针对性的护理对策：①静脉端侧吻合患者手术后血容量不足时,应及时补充，并注意患者的尿量；②失血过多的患者，应严密监控其生命体征，要及时发现隐性出血，若有生命危险及时告知医生；③控制其住院期间的吸烟量，尽量督促其戒烟。此外，医师手术前可根据手术位置及伤口大小选择合适形状的皮瓣，同时加强手术技能的培训，定期深造，提高其手术水平。

综上所述，静脉端侧吻合、术中失血过多、吸烟史、医师手术水平及皮瓣设计不当是皮瓣修复术后并发症发生的危险因素，本研究建立的列线图模型可较为准确预测术后并发症发生的风险性，临床应用价值较高。但本研究样本量较少，且纳入患者均来自我院修复重建科，结果可能存在一定的偏颇，因此应加大样本及多中心纳入，进一步验证分析其术后并发症的危险因素。