历代疫病流行与中医防治概况*

张宁 陈志强 种文强 吕沛然**

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.成都市金牛区中医医院，四川 成都 610000；3.西安市中医医院，陕西 西安 710000)

自21世纪以来，严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、中东呼吸综合征、寨卡病毒以及近两年新发疫病COVID-19等突发性、传染性强、致死率高的全球性重大公共卫生事件，对人类的健康和生命造成严重影响。自2020年1月22日—2021年4月14日，国家卫健委、国家中医药管理局已修订下发八版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，强调在医疗救治工作中积极发挥中医药的作用。全国各地经中西医结合治疗，也取得了较好的临床反馈[1-2]。

传统中医将传染病归属于“疫病”“瘟疫”范畴。古代文献中又将“瘟”“疫”，以及“温病”“时病”“伤寒”等中具有流行性、传染性的也归属于疫病范畴[3-4]。中医药防治疫病早在先秦文献中已有记载，在长期的实践中，历代医家对于疫病的病因病机、传变、防治以及预后等形成了较为系统的理论体系，因而在历代瘟疫治疗中发挥了有效作用。本文就中医学在历代疫情流行与防治中的应用予以整理、探讨。

1 中国古代关于疫病的认识及其流行概况

对于疫病的认识，先秦及两汉时期的诸多医书，如《黄帝内经》《难经》等及非医学书籍《礼记》《说文解字》等均有记载。其文字记载最早可追溯至殷商时期的甲骨文，中医学典籍《黄帝内经》首先提出温病、疫病病名[4]。汉末三国时期是中国历史上第一个疫病的高发期[5]。瘟疫不仅使汉末三国人口锐减，并且对战争局势以及建安文学均产生较大影响。东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》对温病和疫病的记载，为后世的疫病学说奠定了基础[6]。晋隋唐时期，疫病概念主要包含在伤寒、温病、时行、天行、疫疠等相关论述中[7]，对后世温病学与疫病学的形成与发展意义重大。宋代疫病流行范围较小且防治也较为及时，其与政府予以多举措管理相关[8]。金元时期，韩袛和、刘完素、张从正、李杲、朱震亨、王好古等医家学术争鸣，形成各家学派，为疫病学和温病学的重要成长阶段[9-11]。明代吴又可《温疫论》为疫病的开山专著，对后世影响颇深。明清时期，在以吴又可、戴天章、杨栗山、余师愚为代表的瘟疫学派医家的努力与推动下，疫病从伤寒体系中脱离出来，建立了完整的瘟疫学理论体系[12-13]。民国时期，西医建制尚未完备，防疫体系亦不完善，以医家杨浩如、曹元森及叶古红等为代表的中医人立足实践，不断探寻治疫良方，在抗疫过程中，虽然受到西医的冲击，但中医依然占据主体地位[14]。进入新中国以来，尤其在2003年防治SARS过程中，中医药治疗SARS的安全性和有效性得到国内外广泛认可。2019年12月以来发生的新型冠状病毒疫情的治疗当中，中医药也被推荐全程合理运用，见表1。

表1 历代中医对疫病的认识及其流行特点

2 中医防治疫病特点

历代以来，政治局势变动、战争、气候变化、自然灾害、地区交流以及人口迁徙等是影响古代疫病发生和流行的重要因素。对于疫病的防治无不以政府、医者、人民群众三者协同一心，共同抗疫以取得疫情的有效控制[16]。面对突发且无特效药的疾病，中医药在改善患者症状、稳定病情、促进疾病恢复等方面发挥重要作用。历代以来中医药防治疫病的特点主要体现在以下几点。

2.1未病先防，预防为主 早在先秦时期，中医治未病思想就已形成。《素问·四气调神大论》“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”。《素问·八正神明论》“上工救其萌芽”。古人历来强调防微杜渐、欲病救萌[17-18]。关于疫病的预防，《素问·遗篇》认为主要包括“存正气”“避疫气”两个方面。东汉张仲景《伤寒论》秉承《内经》未病先防思想，提出六经传变规律，在疫病的治疗当中对于疾病传变、危证的截断把握准确，收效甚佳。此外，隋代《诸病源候论》“须预服药及为方法以防之”；唐代孙思邈“天地有斯瘴疠，还以天地所生之物以防备之”；明代吴又可《温疫论》“客邪贵乎早逐”以及清代叶天士“为受病前，心怀疑虑，即饮芳香正气之属，毋令邪入为第一义”等等[19]。历代以来，医者们对疫病的预防极其重视，并且在实践中采用芳香化浊类药物进行避瘟。《肘后备急方》载数首“避瘟疫”“避天行疫疠”方剂，如以赤散方少许，纳鼻中防治疫病，有医者认为在现今仍有较好的临床价值[6]。该书所记载的使用疯狗脑干粉治疗狂犬病，是为免疫接种的最早探索。《千金要方》中即有36首避瘟方，其用药方式或吞服、或烧熏、或佩戴、或涂抹。宋代《太平圣惠方》、明代《普济方》等亦有对使用艾烟防治时气瘴疫、霍乱的记载。清代刘奎总结前人预防瘟疫之法整理撰写出“避瘟方”，对于中医药预防疫病影响深远。清代《医学心悟》中则强调守住口鼻以控制疫病的发病与传播[20]。

此外，政府机构在疫病防御中的有效举措以及对中医的支持，为疫病的预防创立了有利条件。西汉为我国最早记载设立临时疫病隔离医院的朝代；南朝宋国创办了历史上第一所官办医科院校。隋唐均在诸多地方建办医科院校，并在中央设立“太医署”。宋代则设立太医局、药局、方剂局、惠民局等诸多医疗机构。明清时期中央政府设置各级医疗人员，并建立一整套医官考核制度[16]。可见，中医预防疫病在起居饮食、药物防疫、隔离防控、预防接种等均有不同尝试。综上，千百年来尤其在古代中国以中医为主流卫生防御措施的时期，中医药在预防疫病发生中发挥着举足轻重的作用。

2.2既病防变，审证求因，辨证论治 先秦两汉时期，医家将疫病的证候特点主要概括为发热、脏损、谵妄。《素问·至真要大论篇》：“治寒以热，治热以寒。”；《灵枢·热病》：“以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者。”《伤寒论》提出六经辨证，以扶正祛邪为治疗总则[21]，后世在疫病的治疗过程中广泛采用书中所载桂枝汤、麻黄汤、麻杏石甘汤、白虎汤、三承气汤、大小柴胡汤、抵挡汤、茵陈蒿汤、白头翁汤等方剂。西晋葛洪沿袭仲景之说，《肘后备急方》中载有许多疫病相关内容，如“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”即是对单方治疗疟疾的概述。该理论为上世纪七十年代，我国科学家研发抗疟药物提供了的重要指导，从青蒿研制出来的青蒿素成为治疗疟疾一线用药。此后，则数金元四大家的刘完素、张从正、李杲、朱震亨及明清瘟疫学派、温病学家对疫病的诊治最具代表性。明清瘟疫学派以“祛邪”“扶正”为总则，前者主要以开达膜原法、汗法、清热法、下法为主；后者则采取养阴、益气之法[9]。明代吴又可《温疫学》学术理论对瘟疫学派以及后世疫病治疗影响颇深，吴氏创立“开达膜原”的治疗方法，并自创“达原饮”。此法以疏利之剂溃其在巢之邪，使得邪气早传，或出表或入里，而后可汗可下，认为下法乃驱邪拔根治本之法[22-23]。清代叶天士《温热论》[24-25]、瘟疫学家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》[23]、吴鞠通《温病条辨》[26]、余师愚《疫疹一得》[23]、刘奎《松峰说疫》[27-28]，皆总结出独特的辨证论治的诊疗体系为诊治疫病代表性著作(见表2)。历代医家立足于实践，在传承中发展，在发展中创新，不断完善治疫理论，审证求因，辨证施治，为疫病的中医治疗奠定的了坚实的基础(见表2)。

表2 历代中医治疫主要思想

2.3重视后期恢复治疗 重视病后调摄，是疾病后期促进机体各项机能迅速恢复的关键要义。历代以来中医重视疾病后期的调理。新型冠状病毒肺炎中医临床辨证治疗方案即强调恢复期的中药治疗[29]。此外研究报道，有些出院患者虽然核酸检测阴性，体温正常，但可能还存在乏力、气短、干咳、焦虑等症状，或是有些患者肺部炎症吸收不佳，仍有散发阴影等等，均会对患者的生活质量和身体健康产生极大影响。故而强调恢复期和出院后中医药必须起主导作用，且中医辨证治疗必将在疾病恢复期、康复期发挥重要作用[30]。

3 COVID-19与SARS的中医诊治辨析

COVID-19与SARS致病源均属冠状病毒科，均引起病毒性肺炎。2020年2月11日国际病毒分类委员会将新型冠状病毒的正式分类定义为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome，SARS-CoV-2)。作为感染人类的第7种冠状病毒，SARS-CoV-2不同于SARS，其传播能力强，波及范围广[31]。2020年2月28日，华中科技大学同济医学院法医学教授刘良团队公布，新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重，而渗出性反应较SARS明显，但考虑与患者的病程较短有关，有待更多的尸检及组织病理学验证[32]。

文献报道[29]大部分COVID-19患者以身热不扬、咳嗽、乏力、纳差、舌苔厚腻为主要临床表现。本病归属于“湿毒疫”范畴。其病理核心为“湿毒”，病位在肺脾，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。治则治法拟为辟秽化浊，以祛邪为第一要义，以分消湿热、宣畅气机为主。SARS是2002～2003年冬春季在我国及世界其他地区发生的一种新的急性严重传染病。以高热、干咳为主要临床表现，病变严重者可见呼吸困难甚至衰竭。其主要病机有“热、毒、湿、瘀、虚”[33-34]。国医大师邓铁涛认为该病属于中医学春温湿热疫病范畴，将其定名为春温病伏湿之证。病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气夹瘀，甚则内闭喘脱为特点。治疗早期以宣透清化为主；中期治以清化湿热，宣畅气机；极期湿热毒盛易耗气伤阴在祛邪同时注重扶正；恢复期则以扶正透邪，并重视化湿、活血为主[35]。

由上可见，在针对COVID-19和SARS的中医治疗中，医家皆遵循祛邪和扶正两大原则。在疾病治疗的早期均强调“宣、透”，进展期围绕“湿、毒、热邪”等病理因素辨证施治，极期以“祛邪、扶正并重”，恢复期则重视“养阴、益气”。在临证时则根据病情特点及症候演变灵活运用。此外，二者主病均在肺，肺与大肠相表里，均可见伤及胃肠道的兼证如泛恶，大便溏泄等；在遣方用药过程中，可以看到对《伤寒论》及明清瘟疫学派或温病学家的诊疗特色进行吸纳及应用，如达原饮、升降散等。不同的是，在疾病发病过程中，虽有针对邪在气分、在血分的分类辨治，但在第四版诊疗方案中专家认为COVID-19未经明显的卫气营血传变，COVID-19在进展期和极期的出血实为湿毒伤络所致，后期到第六版方案中则根据温病学卫气营血传变规律细化了临床证型，而SARS则一部分考虑因湿热毒盛、耗伤气阴、瘀血内阻所致，少数可表现为邪入营血，并且在病情发展演变中各病理因素交替出现[35]。综上，在对疫病的诊疗当中，现代医家博采众长，灵活辨证，根据病邪侵犯人体的表现把握疫病的演变规律，全面综合选择治疗方法，体现了中医辨证施治的精髓。

4 小结

中医药在应对突发疫情主要在早期干预，减轻症状，阻断病情进一步发展；以及降低危重患者死亡率，促进恢复期患者康复治疗中发挥重要作用。在防治疫情的实践中，中医学基于几千年来中医药防治疫病的理论基础，采用辨证求因的诊治方法，四诊合参、三因治宜，具有较好的临床疗效。作为一名医务工作者，笔者考虑，首先，疫病发生起病快、传染性强，且多具有潜伏期，而在潜伏期患者无明显症状，故多导致病情耽误，因而中医药需要更早介入疾病的治疗。应对突发疫情，总是挑战与磨砺并存，应通过对多发疫病进行文献研究并结合现代科学技术，完善针对制剂的开发与临床评价，发挥中医药在提升机体免疫力方面的重要功效，以方便人民群众及时接受预防治疗。其次，进一步加强传统理论与现代传染病学认识的相结合，深化中医疫病防治体系，提升应对突发疾病的能力，使中医药在应对突发疫情当中发挥更好的作用。此外，完整的梯队建设，健全的管理制度亦是抗击病魔的关键所在。