右美托咪定复合局麻药对颈丛阻滞效果的影响

纪钦泉，李廷坚，胡钦擎

(广东省汕头市第二人民医院 麻醉科，广东 汕头 515031)

双侧颈丛神经阻滞麻醉(临床常使用双侧颈浅丛神经阻滞麻醉)用于甲状腺手术，具有操作简单，安全可靠，术中能与患者应答，用药量少，费用低等优势。但由于患者清醒，体位不适，双侧颈丛神经阻滞麻醉无法完全消除手术操作的牵拉刺激，导致患者不适，引起其紧张、恐惧情绪，使得患者痛觉敏感，从而引起其心率增快，血压升高、心肌耗氧量增加现象。术中适当地辅用镇静镇痛药物，能让患者更好地配合麻醉手术，提高患者满意度。静脉辅助盐酸右美托咪定已有相关文献报道，盐酸右美托咪定混合局麻药用于神经阻滞也在持续研究。广东省汕头市第二人民医院基于现有文献进行实践研究，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2012年8月至2018年10月收治的149例择期行甲状腺手术患者，其中男性68例，女性81例，年龄23～68岁，美国麻醉医师协会ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，体质指数(BMI)19～26 kg/m。使用随机数字表法使用随机数字法分将患者分为试验组72例(局麻药含有1 μg/kg盐酸右美托咪定)，对照组77例(单纯使用局麻药)。试验组72例，男34例，女38例，年龄23～66岁，BMI 20～26 kg/m。对照组77例，男34例，女43例，年龄24～68岁，BMI 19～26 kg/m。治疗过程中试验组有2例，对照组有5例患者术中出现血压升高，心率加快，无法配合手术，改行气管插管或置入喉罩行全身麻醉完成手术，予以剔除研究队列。最终试验组行一侧甲状腺次全切除术21例，一侧甲状腺次全切除术加峡部切除术1例，双侧甲状腺次全切除术48例，手术时间(70±28)min。A组行一侧甲状腺次全切除术22例，一侧甲状腺次全切除术加峡部切除术1例，双侧甲状腺次全切除术49例，手术时间(72±29)min。两组患者年龄，性别，体质指数，手术方式和手术时间对比，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经医院伦理委员会通过，签署知情同意书。

纳入标准：全身状况良好；精神正常；无心肺肝肾功能异常；合作程度好。

排除标准：患有精神疾病；精神高度紧张无法配合清醒手术；有心血管疾病史并使用心血管药物；肝肾功能异常的疾病；患有缓慢型心律失常患者；相关药物过敏和妊娠患者。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食8 h，禁饮6 h，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。进入手术室后采取平卧位，建立静脉通道，使用PHILIPS型号、规格866064监护仪常规监测血压(Bp)，心率(HR)，心电图(ECG)，血氧饱和度(SaO)，经鼻给氧(低至中流量氧)。

所有患者皆由作者进行麻醉操作，主刀医师由同一人担任。麻醉操作：患者去枕头侧一方，让患者轻抬头，充分暴露一侧胸锁乳突肌，用左手拇指和食指轻轻地捏起胸锁乳突肌，在胸锁乳突肌外侧缘中点穿刺，沿着胸锁乳突肌腹下进针行颈浅丛麻醉(注意针尖以穿破颈阔肌筋膜的落空感为准，避免进针过深，局麻药阻滞喉返神经引起患者发音困难和不适)，每侧注射局麻药10 mL。手术开始前3 min静脉辅助酒石酸布托啡诺1 mg(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)和氟哌利多2.5 mg(北京市永康药业有限公司生产)。

试验组的局麻药配方：2%盐酸利多卡因10 mL(上海朝晖药业有限公司生产)+1%盐酸罗哌卡因10 mL(AstraZeneca AB生产)+1 μg/kg盐酸右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)。对照组局麻药：2%盐酸利多卡因10 mL(上海朝晖药业有限公司生产)+1%盐酸罗哌卡因10 mL(AstraZeneca AB生产)，不含盐酸右美托咪啶。

1.3 观察指标

观察并记录麻醉前(T)、双侧颈浅丛神经阻滞麻醉后5 min(T)、切皮时(T)、分离腺体时(T)、切除腺体时(T)、蓬合皮肤后(T)的平均动脉压(MAP)，心率(HR)的变化。

观察并比较两组患者术后6 h和术后24 h患者RAMSAY镇静评分情况(1分：不安静，烦躁；2分：安静，合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态但能唤醒；5分：呼吸反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒)。

比较两组不良反应(包括恶心、呕吐、头昏、眩晕)，发生情况，需要药物干预的切口痛与满意度。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者各时段MAP，HR水平变化比较

试验组T时MAP，HR水平比较均低于T时，其中HR下降更为显著，部分患者下降幅度＞20%(均在可允许的范围内，无需使用药物干预)，差异有统计学意义(＜0.01)；T，T时MAP，HR水平回升，但与T时比较差异无统计学意义(＞0.05)；T，T时MAP，HR水平与T时比较差异有统计学意义(＜0.05)。对照组T、T与T时MAP，HR水平比较，均有所升高，但差异无统计学意义(＞0.05)，T、T、T比T时MAP，HR水平明显升高，差异有统计学意义(＜0.05)。A，试验组间比较，T，T，T，T，T时MAP，HR水平比较，差异有统计学意义(＜0.01)。见表1。

表1 两组患者各时段MAP，HR水平变化比较(± s )

2.2 两组患者术后各时段RAMSAY镇静评分比较

术后6 h随访，A，D两组的镇静评分差异无统计学意义。术后第1 d随访，A，D两组的镇静评分差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各时段RAMSAY镇静评分比较(± s ) 单位：分

2.3 两组患者术后各时段不良反应发生情况比较

两组术后24 h不良反应(恶心、呕吐、头昏、眩晕)发生率与术后6 h比较，不良反应发生率均有所降低。但组间术后各时段不良不良反应发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组患者术后各时段不良反应发生情况比较[n(%)]

2.4 两组患者各时段切口疼痛发生情况与满意度比较

术后6 h、术后24 h试验组切口疼痛发生率均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。术后6 h、术后24 h试验组满意率与对照组比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组患者各时段切口疼痛发生情况与满意度比较[n(%)]

3 讨 论

盐酸右美托咪定作为一种特异性的高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有多种药理特性，在临床麻醉中常用静脉泵注的给药方法来增强术中的镇痛镇静作用。近年来，盐酸右美托咪定作为局部麻醉药佐剂用于神经阻滞的研究也越来越多，且证实效果良好，不良反应少，多数研究显示右美托咪定没有神经毒性，具有神经保护作用。范俊等综述慨括现阶段较为认可盐酸右美托咪定的机制有：(1)中枢性镇痛，作用于脊髓后角突触前、中间神经元突触后膜以及脑干蓝斑的α2受体导致脊髓及脊髓上动作电位改变，从而调节伤害性刺激的传入和传递，还可以通过抑制脊髓内兴奋性神经递质如谷氨酸和p物质的释放，从而减轻疼痛，(2)外周性镇痛，直接抑制A&纤维和C纤维，从而产生镇痛效果，也可以通过抑制介导疼痛的I h电流(环核苷酸门控通道的细胞膜超极化时被激活所产生的以Na和K为主的内向混合阳离子电流)来减轻疼痛。Brummett等开展的动物实验表明，盐酸右美托咪定通过阻断激活超极化的阳离子电流(I h)，而不是直接激动α2肾上腺素能受体来增加盐酸罗哌卡因对大鼠坐骨神经的阻滞时间；Kawano T等研究表明，单次快速注射盐酸右美托咪定有收缩血管的效应，其机理是盐酸右美托咪定作用于钾离子通道(Kir，6.0)受体，从而抑制血管上ATP敏感性钾离子通道，达到使血管收缩来延长局麻药物的作用时间。马波等综述盐酸右美托咪定的结论为：盐酸右美托咪定有镇静，降低应激反应，维持血流动力学稳定的作用，能在脊髓水平和脊髓上水平发挥镇痛作用，也能直接作用于神经周围，抑制神经的传导作用，辅助局麻药能明显缩短局麻药的起效时间，延长作用时间，明显增强局麻药的作用效果，采用合适的剂量不会产生心动过缓或低血压等不良反应。本研究的结果也验证了这个结论。

近年来麻醉方案的选择重视区域麻醉的作用，以区域麻醉为基础的平衡麻醉方案在临床得到广泛应用。其优点是消除手术区域的疼痛刺激对中枢神经系统的影响，减少镇痛镇静药物的使用量，避免麻醉药物的不良反应和毒性反应，增强术中术后手术区域的镇痛作用，抑制机体的应激反应，加速患者术后早期活动与康复，缩短住院时间，降低医疗费用。在双侧颈丛神经阻滞麻醉的基础上，静脉辅助酒石酸布托啡诺和氟哌利多，酒石酸布托啡诺是一种阿片类镇痛药，具有较强的镇痛作用。而氟哌利多属于丁酰苯类药物，是一种强效安定药并具有一定的镇痛作用。酒石酸布托啡诺和氟哌利多两种药物合用，有神经安定镇痛作用，不抑制患者呼吸，具有较好的镇静镇痛效果，不影响患者的意识，能随时唤醒，使患者能更好地配合手术，方便术者了解患者的声带功能。

本研究的结果显示，试验组和对照组都能较好完成手术，但试验组术中的血流动力学较稳定，术后的患者满意度百分率更高。而试验组双侧颈丛神经阻滞麻醉完成后的心率明显下降必须引起密切关注。研究中发现，在牵拉甲状腺和切割甲状腺时，血压和心率会明显升高，这与双侧颈浅丛神经阻滞麻醉用于甲状腺手术能消除手术所致的疼痛刺激，无法消除手术牵拉甲状腺时的不适感，还有可能存在挤压甲状腺组织使甲状腺激素释放进入血液有关。在局麻药中混合右美托咪定，通过组织的吸收，能产生经静脉给药的麻醉效果，较好地抑制患者的不良应激反应，故试验组比对照组手术过程的MAP和HR更平稳。二组术后的头昏，眩晕的发生率仍然较高，这与术中的过度后仰体位和术后伤口敷料包扎有关，如何对患者的头昏，眩晕做到预防处理还需进一步研究。术后6 h 试验组的切口疼痛发生率明显低于对照组，证明了盐酸右美托咪定有延长局麻药物的镇痛作用时间，这与Fritsch等的研究相符，Fritsch等用0.5%盐酸罗哌卡因为肩关节手术病人行肌间沟神经阻滞时发现，在盐酸罗哌卡因中加入150 μg盐酸右美托咪定可使肌间沟神经阻滞镇痛时间持续长达18 h。从而提高了患者术后的满意度。

综上所述，盐酸右美托咪定复合局麻药用于双侧颈丛神经阻滞麻醉行甲状腺手术，术中血流动力学更稳定，术后患者满意度百分率更高，操作简单安全，值得临床使用。