75岁龄及以上T4b直肠癌患者手术方式选择研究

庄依泽，麻蛟蛟，王田，樊世坤，许佳文，郑春华

(贵州省人民医院 外科，贵州 贵阳 550009)

大肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其中直肠癌占大肠癌60.5%。我国高龄患者占该病所有患者的30%，实施结直肠根治术的高龄患者术后常见肺部感染，易致患者疾病恢复缓慢，影响术后治疗效果，严重者导致死亡。其次手术的创伤、术后的炎症反应、术前基础疾病较多、术后免疫力下降等都会导致患者术后生活质量明显下降。伴随医学模式的转变，术后生活质量也是决定手术与否应考虑的主要因素。目前超75岁龄的结直肠癌患者手术术式主要有：姑息性肿瘤切除+结肠造瘘、直肠癌根治术联合周围脏器切除、单纯结肠造瘘术。因此，通过对超75岁龄T4b期患者围手术期的全方面数据比较，意在探究最佳手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象的选择

收集遵义医科大学附属贵航300医院2015年5月至2017年5月共收治的86例直肠肠癌根治手术患者进行回顾性分析。本研究经本院伦理委员会批准通过。

纳入标准：(1)患者年龄均超过75岁龄；(2)术前临床病理分期均为T4b的直肠癌患者；(3)均由同一组医生手术操作完成；(4)术后每3～6个月进行随访，每年肠镜检查，随访3年以上。

排除标准：(1)出现远处肝肺骨转移的患者；(2)严重心肺功能障碍，长期卧床；(3)病历资料不完善，术后随访资料不完善，未遵医嘱定期复查的患者；(4)合并其他系统恶性肿瘤。

1.1.2 研究对象的资料及分组

根据上述条件，选入的86例直肠癌根治手术患者，其中男45例，女41例。年龄75～92岁，平均年龄(84.89±7.14)岁。平均体重指数BMI为(24.19±8.32)。分组情况：根据手术方式，分为姑息性肿瘤切除组(31例)、单纯结肠造瘘组(30例)、根治手术组(25例)。采集一般术前资料包括：性别、年龄、体重指数。术中资料：手术时间、术中出血量、肿瘤直径、肿瘤远端与肛门距离。术后资料：转入ICU比率、术后并发症情况、住院时间。随访资料：术后化疗完成率、生活质量评分(术后6个月使用简明健康状况调查表(SF-36)对术前及术后6个月生活质量进行评估，包括36项健康相关状况，如身体机能、社交、因身体问题造成的角色限制、疼痛、心理、因心理问题造成的角色限制、生活热情和总体健康感觉等。评分越高，说明身体健康条件越好。前后分差越高表明手术对患者的生活质量影响越大。三组手术患者术后1年、术后3年生存率，同时统计患者中无肿瘤复发的例数，计算无瘤生存率，以评估三种手术的根治效果。

1.2 手术方法

(1)姑息性肿瘤切除组患者均实行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫并进行肠系膜下动脉的骨骼化，肿瘤与侵犯脏器钝性分离且术后病理提示环周切缘阳性，并行乙状结肠永久性造瘘。

(2)单纯结肠造瘘组大部分为急诊手术完成，术中均行肠梗阻外减压术+乙状结肠造瘘术，远端肿瘤未进行任何处理。

(3)根治手术组患者均施行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫并进行肠系膜下动脉的骨骼化。同时按照TME原则进行手术，并进行联合脏器切除，如：子宫附件、膀胱、精囊腺等。其中行Miles手术8例，Hartmann手术11例，Dixon手术6例。

1.3 化疗方案

三组术式患者术后均根据临床病理分期，按照NCCN指南制定化疗方案，并同患者家属反复交代化疗方案的必要性。统计三组患者完成6个周期的例数，其中因为个人原因放弃化疗或者化疗早期出现严重的化疗副作用无法坚持的视为未完成。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 三组患者一般术前资料比较

三组患者性别、年龄、体重指数比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 三组患者一般术前资料比较[n(%)，± s ]

2.2 三组患者术中情况比较

三组手术时间比较，根治手术组手术时间最长，单纯结肠造瘘组手术时间最短，差异具有统计学意义(＜0.05)。三组术中出血量比较，根治手术组术中出血量最多、单纯结肠造瘘组出血最少，差异具有统计学意义(＜0.05)。三组术中测量肿瘤直径、肿瘤远端与肛门距离情况，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 三组患者术中情况比较(± s )

2.3 三组患者术后资料比较

三组患者术后转入ICU率比较，根治手术组转入ICU率＞姑息性肿瘤切除组＞单纯结肠造瘘组，差异有统计学意义(＜0.05)。三组术后并发症发生率比较(包括医院获得性肺炎、吻合口瘘、伤口感染、肠梗阻、胃轻瘫)，单纯结肠造瘘组术后并发症发生率最低，与其余两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。三组住院天数比较，根治手术组＞姑息性肿瘤切除组＞单纯结肠造瘘组，差异具有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 三组患者术后资料比较[n(%)，± s ]

2.4 三组患者随访资料比较

三组术后化疗完成率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。三组术前生活质量评分，术后生活质量评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)。三组生活质量评分差比较，根治手术组手术前后对生活质量影响最大，单纯结肠造瘘组次之，姑息性肿瘤切除组最小，差异有统计学意义(＜0.05)。三组术后1年、术后3年生存率比较，姑息性肿瘤切除组、根治手术组术后1年、术后3年生存率差异无统计学意义(＞0.05)，单纯结肠造瘘组术后1年、术后3年生存率显著低于其他两组，差异有统计学意义(＜0.05)。三组术后1年无瘤生存率比较，根治手术组术后1年无瘤生存率显著高于其他两组，差异有统计学意义(＜0.05)。术后3年无瘤生存率比较，姑息性肿瘤切除组、根治手术组差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 三组患者随访资料比较[n(%)，± s ]

2.5 综上数据分析

三者术式横向对比发现，单纯结肠造瘘组中患者手术时间及出血最少、术后并发症发生率最低、转入ICU比率最低、住院天数最短，但因未曾切除肿瘤，导致术后1年、术后3年生存率非常低。

根治手术组手术时间及出血最多、术后并发症发生率最高、转入ICU比率最高、住院天数最长且术后6个月生活质量评分最低，但患者术后1年生存率及无瘤生存率比较高。

姑息性肿瘤切除组住院期间手术时间、术中出血、住院天数、术后并发症率等居中，但术后6个月评估生活质量得分较高，且术后1、术后3年生存率与根治手术组比较，差异无统计学意义(＜0.05)。

3 讨 论

据世界癌症研究中心Globocan 2012年数据库估计，我国超75岁龄人群的结直肠癌每年发病约为7.8万人，是结直肠肿瘤的高危人群。而面对全球老龄化，医生制定手术的侧重点放在根治性切除肿瘤，而忽视此类高龄患者术后面临的严重并发症及生活质量显著下降。目前对于超75岁龄的局部晚期直肠癌患者可采取的手术主要以直肠癌根治术联合脏器切除(TME)、姑息性肿瘤切除+结肠造瘘、单纯结肠造瘘术为主。外科医生遇到此类高龄患者时，选择何种术式能使其达到最大获益，值得探讨。

通过本项研究发现，86位75岁龄以上局部晚期直肠癌患者术后1年、术后3年生存率均不高，除肿瘤影响因素外，可能与其心脑血管意外、社区获得性肺炎、多器官功能衰竭等基础疾病有关。而接受姑息性手术组与根治性手术组的患者相比，因没有保证切缘的R0切除，而导致其无瘤生存率上稍显不足，但姑息性手术组手术时间较短、术中出血较少、术后并发症发生率较低、转入ICU几率更低、术后生活质量较高，该结果或与姑息手术组的创面较小、淋巴清扫范围较小、患者术后能更早进食有关。详细原因还需进一步研究。

综上所述，针对75岁龄以上术前T4b分期的直肠癌患者，直肠癌根治术联合脏器切除与姑息性肿瘤切除+结肠造瘘均是有效手术方式，但在术后生存率并无显著差异的情况下，姑息手术能为患者带来更好的术后生活质量、更少的术后并发症、更快的康复，是更适合此类患者的手式。在具体临床工作中，医生应该坚持个体化治疗策略，充分评估患者自身整体状态及疾病特点，结合自身经验和技术水平，合理选择手术方案。