腔内心电图定位技术预防肿瘤患儿PICC异位的临床意义

张聪聪 朱玉欣 赵伟娟 贾存秀 陈琳

随着肿瘤患儿的增多，经外周置入中心静脉导管(PICC)广泛应用于婴幼儿肿瘤患者化疗治疗中,在减少外周静脉外渗、静脉炎方面发挥了积极的作用。但婴幼儿患儿年龄小配合程度差，给临床婴幼儿置管带来一定困惑。成人采用腔内心电图定位技术可提高PICC尖端达上腔静脉的到位[1]。还有文献报道新生儿利用P波特征性变化可提高导管的到位率[2]。但婴幼儿在生理、心理、认知、情绪变化和身体发育方面不同于成人和新生儿[3]，尤其心率较成人快，腔内心电图也具有自己的规律和特点，本研究旨在探讨腔内心电图定位在婴幼儿PICC置管中的作用和临床意义，为优化置管流程提供理论及实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2020年4月在我院住院符合纳入标准的62例需行PICC置管的患儿为研究对象。入组条件：28 d<年龄≤3周岁；无PICC置管禁忌患儿；患儿体表心电图为窦性心律；患儿病情能耐受PICC置管操作；患儿家属知情同意参加本研究。62例婴幼PICC置管患儿，其中男32例,女30例;平均月龄(19.10±8.82)个月。患儿疾病分布情况：肿瘤患儿53例(其中白血病1例，肝母细胞瘤17例、肾母细胞瘤16例、神经节神经母细胞瘤7例、脑胶质瘤2例、盆腔畸胎瘤7例、横纹肌肉瘤3例)，其他疾病9例(再生障碍贫血3例、烧烫伤3例、巨结肠术后1例、肠闭锁术后1例、肺结核1例)。置管情况：置管肢体：左上肢20例，右上肢42例；置管静脉：贵要静脉54例，肱静脉8例；置管导管材质：医用硅胶19例，聚乙胺脂43例；导管型号：4Fr 1例，3Fr 61例。所有入组患儿家长签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会讨论通过同意本试验研究。见表1。

表1 婴幼儿PICC置管一般情况 n=62

1.2 方法

1.2.1 置管材料与设备：选用医用硅胶和聚氨酯两种材质导管，型号均为3F单腔，一次性置管穿刺包，彩色多普勒超声机和十二导联心电图机。

1.2.2 置管方法：所有置管由置管千余例以上的2名护师完成，1名主任护师，1名主管护师，均取得中华护理学会PICC专科技术培训班资质。置管前准备，超声评估静脉血管情况，排除静脉炎、血栓和远离静脉瓣；据血管的直径和病情、药物输注说明选择3F单腔导管；选择肘横纹上4 cm左右处作为穿刺点；使用0.5%碘伏整臂消毒待干，建立最大无菌区域，使用0.9%氯化钠预冲导管和穿刺套件；超声探头使用无菌保护套，使用高频率浅表器官探头，在超声引导下使用改良赛丁格穿刺血管，回血良好穿刺成功，送导丝顺利，撤出钢针，利多卡因0.2 ml喷洒穿刺点表面麻醉，扩皮，将微插管鞘送入血管内，将导丝和血管鞘一起撤出，沿扩张鞘缓慢送导管，送到预定位置后，抽回血通畅，超声探查颈内静脉及锁骨下静脉，无打折双影及双等号导管显影，进行下一步腔内心电图定位导管位置。

1.2.3 腔内心电图定位方法：将肢体导联安装好，置管成功后，红色导连线与导管内的支撑导丝相连，观察Ⅱ导联P波和QRS波群振幅变化，P波QRS波群波幅达最高时，描记第2份心电图图谱，继续送导管，观察到P波出现负向波停止送管，后撤导管至负向波0.05 mV 或消失，拟为导管尖端最佳位置，打印第3份心电图图谱。如果Ⅱ导联P波和QRS波群振幅未发生变化或增幅<0.5 mV，应重新调整导管，直至出现特征性P波的波幅。继续下一步，固定导管，拍摄X线胸部正侧位片，确定导管尖端的最终位置。

1.3 腔内心电图的判断标准 有文献报道，成人和婴幼儿PICC置管过程中使用腔内心电图定位原理基本一致[4-7]，当导管达上腔静脉中部时，P波波幅开始增高，其波幅增高至最大值时导管尖端位置可能位于上腔静脉下部和或上腔静脉与右心房交界处(cava atrium junction,CAJ)为位置合适；导管位于右心房时P波波幅出现回落并出现负正双向波或和负向波；体表心电图Ⅱ导联P波波幅正常值为≤0.25 mV，本研究将P波增高的波幅≥0.5 mV为特征性P波，特征性P波为阳性结果，非特征性P波为阴性结果。

1.4 X线胸部正侧位片的判断标准 胸片判读均为2名放射科医师，以减少人为误差因素。确定婴幼儿导管合适位置；2016版美国静脉输液护理学会指南推荐，经外周置入中心静脉导管尖端应位于上腔静脉下1/3和上腔静脉与右心房交界处，该区域相对应胸片结果为T6～T7[8,9]。本研究参考心脏大血管与胸骨、肋骨的关系，参照成人胸片导管合适位置的标准，<3岁婴幼儿导管尖端在T5～T6水平为位置合适；≥T7水平位置为导管过深，

2 结果

2.1 婴幼儿置管过程出现特征性P波情况 一次性出现特征性P波33例，未出现特征性P波29例(38.71%)，暂且定为过程异位；29例患儿经多次调整导管，其中出现特征性P波23例，仍未出现特征性P波6例。最终出现特征性P波56例(90.32%)；未出现特征性P波6例(9.68%)。多次调整与一次送管出现特征性P波比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，图1。

表2 PICC置管患儿送管次数与出现特征性P波情况 n=62，例(%)

图1 肢体Ⅱ导联特征性P波≥0.5 mV

2.2 62例PICC置管患儿腔内心电图与胸片一致性对比结果 特征性P波为阳性结果，其中56例出现特征性P波(90.32%)，胸片结果显示，导管尖端位置合适33例(位于T5～T6水平)，占58.93%(33/56)，导管尖端过深22例(≥T7水平)，占39.29%(22/56)，导管位于在非上腔静脉处1例(位于对侧锁骨下静脉)，占1.79%；6例未出现特征性P波，胸片结果显示，导管过深在T8水平1例，过浅在T4水平1例，在非上腔静脉处4例(对侧颈内静脉1例，在对侧头臂静脉2例,对侧锁骨下静脉1例)。婴幼儿患儿腔内心电图与胸片一致性对比的敏感度98.21%(55/56)，特异度83.33%(5/6)。P波波幅负向波表现，导管位置合适和过深共56例，其中出现负向波24例，导管位置合适的33例中出现负向波2例；导管过深23例中出现负向波22例。男婴膈肌所在位置、气管分叉下PICC尖端理想位置与女婴比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 婴幼儿心电图特征性P波定位与X线胸片定位一致性比较 例

表4 X线胸片下膈肌位置及气管分叉下PICC尖端理想位置

3 讨论

3.1 腔内心电图定位技术对婴幼儿置管防止异位的临床意义 国内文献报道PICC置管后异位率约为3.7%～40%，甚至高达60%[10]。有文献已经证实腔内心电图定位技术在辅助成人和婴幼儿PICC置管中具有很大的优势，可减少导管异位和因其引起的导管脱落、机械性静脉炎、感染等并发症[11]。汪华萍等[12]研究腔内心电图定位技术最大的优势是实时引导、及时调整、效果稳定、无感染风险、无辐射损伤。腔内心电图定位的原理表明，导管尖端位于上腔静脉中下1/3和或上腔静脉与右心房交界处，P波波幅出现增高，同时QRS波群的波幅也同样增高，当导管尖端位置进入右心房时P波起始部出现负正双向和或负向波，说明导管尖端位置过深[13]。婴幼儿患儿PICC置管辅助腔内心电图定位，肢体Ⅱ导联P波是否出现特征性的变化即波幅增高，依次来判断导管是否到位或途径上腔静脉进入右心房。本研究观察62例婴幼儿患儿，置管过程中一次性出现特征性P波33例(53.23%)，未出现特征性P波29例(46.77%)，接近半数的患儿需2～4次的调整，有的甚至调整需7～8次，婴幼儿作为特殊病患人群置管过程异位还是比较高的。未出现脊征性P波29例经调整，其中23例出现特征性P波。6例经反复调整仍未出现特征性P波，拍摄胸片后证实1例导管在T8水平位置过深，原因不明，经胸片定位后外撤至理想位置。异位对侧锁骨下静脉导管1例在T4水平位置过浅1例，因测量误差、导管前裁剪等因素无法改变。其他4例证实在非上腔静脉处(1例异位至对侧颈内静脉、2例异位对侧头臂静脉，1例异位对侧锁骨下静脉)，通过上述调管方法继续调整导管位置，导管尖端全部到位4例；未出现特征性P波1例，胸片显示T8水平，可能的原因：(1)导管进入心房内P波波幅表现为回落变低，再出现负正双向波或倒置波；(2)部分患儿腔内心电图P波的变化不大，原因不明。本研究观察，经多次调整与一次送管到位率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。腔内心电图定位技术对于防止婴幼儿患儿置管过程中异位的指导意义重大；如果没有心电图辅助定位，目前临床还没有有效判断导管是否异位的方法，只能通过反复拍摄胸片来调整导管；再之，婴幼儿不能独自配合放射科技师拍摄胸片，无形中增加家长和患儿遭受辐射损害的风险。

3.2 PICC置管患儿腔内心电图与胸片一致性对比情况分析 不论成人还是婴幼儿体表心电图P波波幅的正常值是≤0.25 mV,本研究观察到P波波幅≥0.5 mV就有临床意义，故将此值定位特征性P波，忽略负向波，特征性P波即为阳性结果。62例婴幼儿置管患儿其中出现特征性P波56例(90.32%)，未出现特征性P波6例(9.68%)；56例胸片结果显示，导管尖端位置合适33例(位于T5～T6水平)，占58.93%(33/56)，22例导管尖端过深导管(≥T7水平)，占39.29%(22/56)，腔内心电图辅助定位结果，导管过深占比较高，在导管位置合适和过深共56例，其中出现负向波24例，导管位置合适的33例中出现负向波2例；导管过深23例中出现负向波22例。原因如下：(1)婴幼儿置管过程中始终处于哭闹状态，呼吸频率较快，导管在血管内的上下浮动较大，美国2016版输液治疗实践标准指出，从上肢置入中心静脉导管而言，呼吸运动、手臂运动和体位变化都会引起导管尖端位移可达2 cm。本研究者以前在X射线下调整导管，观察到患儿哭泣导管上下波动1～2 cm；(2)婴幼儿心率较快，经统计62例婴幼儿患儿平均心率为(151.62±21.09)次/min，心电图基线不好确定，P波的负向波不易辨别；(3)婴幼儿凝血机制不健全，穿刺点容易出血，导管固定不牢易致导管外移；(4)导管过深可外撤导管，过浅不能再送入体内，故故导管置入宁深勿浅，24 h换药时参照胸片结果再外撤导管同可行。

3.3 腔内心电图特殊情况的临床意义 1例导管位于在非上腔静脉处(1例位于对侧锁骨下静脉，占1.79%)仍出现特征性P波，即P波波幅>0.5 mV，但经调整导管后再采集腔内心电图P波波幅为1.1 mV，经验认为P波波幅增高即导管可能到位的想法可能存在偏差，实际临床应该结合胸片综合判断导管的位置，不能一味依赖腔内心电图定位一种方法。未出现特征性P波6例，胸片结果示：其中导管过深在T8水平1例，因导管过深P波一般表现为波幅回落，故出现非特征性P波，还有一部分成人虽然导管到位也未出现特征性P波。可能是导管尖端远离上腔静脉与右心房处时，受远场电位影响，P波出现回落，导管尖端到右心房的距离与P波波幅增高不呈正比[14]。

3.4 非特征性P波的临床意义 其他5例未出现特征性P波的结果[过浅在T4水平1例，在非上腔静脉处4例(对侧颈内静脉1例，对侧头臂静脉2例,对侧锁骨下静脉1例)]符合腔内心电图定位原理，导管尖端远离窦房结区域P波波幅未特征性变化，但导管异位对侧头臂或锁骨下静脉时，P波波幅较体表有所增高在0.3～0.4 mV；导管异位颈内静脉时，心电图图谱表现为干扰波或P波波幅降低，上述表现可能对导管发生异位有一定的参考价值。

3.5 支气管隆突判断导管位置的意义 有文献报道支气管隆突相对位置固定，床头胸片质量较差也能看清，它是定位PICC末端可靠且实用的影像学标志[15,16]。拍胸片时需患者深吸气屏住呼吸，但小儿不能遵从，本研究观察到婴幼儿膈肌位于(7.74±1.11)肋，成人一般位于10后肋左右水平，故成人与婴幼儿支气管隆突判断导管位置的标准也有差别。有研究报道成人导管头端位于隆突下方0～4 cm为位置正确[7]，本研究结果显示62例患儿中34例导管位置合适，PICC尖端位于气管隆突下(18.90±4.68)cm，在文献研究范围内，但婴幼儿最高数值低于成人。

本研究结果，婴幼儿患儿腔内心电图与胸片一致性对比的敏感性98.21%(55/56)，特异性83.33%(5/6)；本研究结果与文献报道成人腔内心电图辅助置管敏感性接近(96.33%[4])、特异性较低(文献100%[4])，与婴幼儿比较腔内心电图与胸片一致性研究相当(新生儿87.4%)[17,18]。婴幼儿置管辅助腔内心电图定位与成人、新生儿一样可行和准确，其经济、便捷、避免辐射危害更有利于婴幼儿安全置管，可有效避免导管最终的异位，置管过程中随时调整导管位置，即是胸片发现异位也可以在无菌环境下辅助调整直到导管到位[16]。腔内心电图定位技术辅助置管简化操作流程，省时省力，受到置管人员的欢迎，临床优势明显，值得推广。但婴幼儿不同于其他病患人群，不论从身体结构还是生理心理方面都有其特殊性，腔内心电图的P波和QRS波群的变化特点另有文章阐述。