提高医保统筹层次应引入风险调整机制

■文／王超群

提高基本医保统筹层次，是完善我国医保制度的重要任务。笔者根据北大法宝数据库检索，在市级统筹方面，目前已发布市级统筹相关地方规范性文件291 个、地方工作文件127 个，涉及上百个城市。在省级统筹方面，除4 个直辖市外，已有西藏、宁夏、福建和海南发布了省级统筹相关文件。有关统计数据显示，截至2019 年，我国基本医保有1240 个统筹区，是地级市数量的3.7倍。统筹层次过低，导致地区间筹资和待遇水平差距巨大。

基本医保发展困境要求 尽快提高统筹层次

提高统筹层次不仅有利于增强医保抗风险能力，也能解决异地就医和医保关系转移接续的难题，促进地区公平竞争和劳动力自由流动等。更关键的是，提高统筹层次要求统一地区间医保筹资与待遇政策，将医保基金汇集到了更高层次，提升了医保公平性。公平性是医保改革的目标和关键评价指标。要建立更加公平的医保制度，必须尽可能提高统筹层次。

首先，必须深刻理解医保统筹层次的内涵。基本医保统筹层次分为两个层面：一是筹资的统筹层次，即基金汇集的层次，是全国、省级还是地市级。基金汇集的层次越高，越有可能解决地区间筹资不平衡的问题。二是支出的统筹层次，即基金支出的层次，是全国、省级还是地市级乃至区县级。基金支出的层次越高，越有可能缩小地区间待遇差别，解决保障不充分的问题。人们通常认为，省级或市级统筹即意味着由省级或市级医保部门同时负责基金汇集与基金支出。其实，这只是统筹的一种模式，即垂直管理模式。此外，统筹还有分级管理模式和调剂金模式。分级管理通常意味着统收分支，即基金统一向上级医保部门汇集，基金支出仍由下级医保机构负责。调剂金模式则意味着上级医保部门向下级医保部门提取调剂金，并依据一定条件向下级医保部门分配调剂金。笔者曾对全国28 个省的城乡居民医保制度整合文件进行汇总梳理，分析显示：在现实运作中，分级管理模式和调剂金模式经常联合使用，很难区分开来。

其次，提高统筹层次必须约束下级医保机构道德风险。医保统筹层次越高，利益相关者的道德风险越严重。一般而言，基金汇集的层次越高，下级经办机构征收保费的积极性越差，越可能导致基金筹集不足。同时，基金支出的层次越高，下级经办机构控制本地基金支出的积极性越差，基金支出风险越高。也就是说，提高统筹层次后，地方政府必然会少收多支，从而加剧基金赤字风险。由此可见，统筹层次并非越高越好，必须权衡提高统筹层次带来的道德风险。

第三，选择基本医保最优统筹层次。医疗领域存在严重的信息不对称问题，最了解也最有能力监管、约束供方的通常是贴近一线的低层级医保管理机构。提高统筹层次后，下级医保管理机构的监管动力可能下降，不论垂直管理还是分级管理均不例外，从而增加医保基金支出风险。从控制道德风险的角度，医保基金支出的层次要尽可能低。事实上，美国联邦医疗保险（Medicare）、英国国家卫生服务体系（NHS）和德国疾病基金（Illness Fund）等体制下，医保基金支出的层次都很低。另外，我国社会保险费征缴已交由实行垂直管理的税务部门负责，提高基金汇集统筹层次带来的道德风险相对较弱。因此，我国基本医保基金汇集的统筹层次应该越高越好，而基金支出的统筹层次则越低越好。

提高统筹层次 绕不开风险调整机制

风险调整机制下的医保基金分配

提高基本医保统筹层次，既要尽可能提高基金汇集的层次，以提升制度的公平性；又要尽可能降低基金支出的层次，以防范道德风险。这势必要求建立一套自上而下、公平分配医保基金的规则，风险调整机制是其中不可或缺的制度设计。在下图中，风险调整先建立一个基金汇集和分配者，把不同地区的基金汇集起来，提高了基金汇集的层次；再按风险调整的人头费向各个地区分配基金，各个地区基于分配来的基金自负盈亏，降低了基金支出的层次。其中，基金汇集和分配层次可以是全国，也可以是省级、市级；基金支出层次可以是省级、地市级甚至是县级。

风险调整机制的核心理念是“资金跟着健康需求走”。风险调整的人头费利用年龄、疾病类型等反映个体健康需求的变量而非收入、教育等社会经济因素（这些因素被称为“风险调整因子”）进行预测，因而在分配资金时符合公平性原则。参保人的健康风险越高，拨付的基金越多。比如，一个地区儿童、残疾人、慢性病人多，他们的健康风险高，拨付给当地的资金也就多。因此，在风险调整机制下，参保人的医疗保险待遇也实现了统筹地区内的统一，解决了待遇不平衡的问题。同时，各地基本医保基金自负盈亏，解决了各地经办机构监管基金支出的道德风险问题。

风险调整机制适用于基本医保统筹层次各种模式。不论是垂直管理、分级管理还是调剂金模式，都需要向下级医保机构分配资金。根据我们对各地省级统筹和市级统筹资金分配模式的比较，现行各种资金分配方案要么充斥着“讨价还价”导致难以保障资金分配的公平性，要么过于粗糙而无法有效激励下级医保机构控制基金支出。而风险调整机制遵循“资金跟着健康需求走”的分配原则，可以作为垂直管理模式下向各个地区分配医保资金的方式，也可以作为分级管理模式和调剂金模式向下重新分配基本医保资金的方式。

风险调整机制可以采取双轨制逐步推进。风险调整机制本质上是医疗资源再配置机制。在提高统筹层次、建立风险调整机制来分配基本医保资金后，自然有些地区（尤其是经济发达地区）会受损。为了减少风险调整机制的改革阻力，可以采取双轨制。风险调整机制引入初期，以原有拨付机制为主，逐步提高风险调整机制拨付资金的比重，最终完全实施风险调整机制，从而减少改革阻力。

风险调整机制是世界各国医疗保障改革发展的趋势，美国、德国、荷兰、瑞士、比利时、以色列、澳大利亚等国均使用风险调整机制向竞争性健康保险公司或疾病基金分配资金。英国国家卫生服务体系也使用风险调整机制向各地区分配资金，以确保地区间医疗资源配置的公平性。一些拉美国家，比如智利、乌拉圭、哥伦比亚等国近年来也逐步引入了风险调整机制。我国对风险调整机制的研究总体上还十分薄弱，希望本文能够起到抛砖引玉的作用，让更多青年学者注意到风险调整机制，并加强对这一领域的研究，为解决我国医保发展不平衡不充分的问题提供更多智力支持。