胸肌筋膜蒂皮瓣在即刻假体乳房重建术中的应用

胡清， 李建， 龚建平， 俞乔， 邓荣

乳腺癌已成为全球各国日益关注的公共卫生问题之一[1]。随着乳腺癌的发病年轻化，在保证疗效安全的前提下，保持乳房形态及功能也成为医患双方共同的追求[2]。因此，对合适的乳腺癌患者实行乳房重建已经得到了国内外同行的广泛认同。目前，乳腺癌术后进行乳房重建的比例仍然较低，仅占比为10.7%，这其中70%的重建方式为假体重建[3]。

假体(扩张器/假体)乳房重建根据重建时机分为即刻重建和延迟重建。即刻重建是指行乳房根治性切除术后立刻在胸大肌前或后植入假体。即刻重建可避免二次手术创伤，缩短治疗时间[4]。随着假体乳房重建技术的应用增多，逐渐显露出了一些临床问题，如胸大肌后间隙容积有限，导致假体无法完全包裹。虽然临床上可以采用补片来延伸胸大肌覆盖假体，但价格昂贵的补片不仅加重了患者的经济负担，还有可能增加术后免疫排斥等并发症的风险，一定程度上限制了补片在临床上的应用[5]。我科通过采用自身组织胸肌筋膜蒂皮瓣覆盖假体的技术对23例早期乳腺癌患者进行即刻假体乳房重建，效果显著，安全可靠，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2019年5月1日至2021年5月1日南京医科大学附属肿瘤医院收治的23例应用胸肌筋膜蒂皮瓣行即刻假体乳房重建的乳腺癌患者进行回顾性分析。纳入标准：①病理证实为乳腺癌，乳房轻度下垂或不下垂；②术前影像学检查乳腺MRI或者B超显示无胸肌筋膜侵犯，术中病理显示乳腺基底及乳腺皮肤无肿瘤侵犯；③既往无胸部放疗史；④患者无法保乳或不接受保乳术。排除标准：①局部皮肤或胸部肌肉浸润的乳腺癌及炎性乳腺癌或晚期乳腺癌；②既往患者患有呼吸循环系统疾病，免疫系统疾病等全身疾病或其他高危因素的患者。本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》原则，通过医院伦理委员会审查，入组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前根据双侧乳房的位置、大小、乳头位置等测量径线(图1A)，联合肿瘤的部位、大小或活检切口确定手术切口及切除范围。行乳房切除前，先在乳晕边缘注射美蓝，常规行腋窝前哨淋巴结活检，若阳性则行腋窝淋巴结清扫术。患侧乳腺常规行保留乳头乳晕复合体的乳房切除，若乳头及乳晕有侵犯，则改行保留皮肤的乳房切除。自乳腺浅筋膜浅层游离腺体上至锁骨下，下至腹直肌上缘，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘，完全解剖游离腺体。将游离下来的乳腺组织行容积测量，根据测量结果选择合适大小的Mentor硅凝胶假体(美诺医疗系统有限公司，批号20190225)。皮下腺体完全游离后，沿胸大肌外侧缘充分游离胸大小肌间隙，上至第二肋间，下至乳房下皱襞，内至胸骨旁线。充分游离出腔隙后，起点处离断部分胸大肌，掀起覆盖在胸大肌的筋膜，自胸骨旁及锁骨下向外下方小心剥离胸肌筋膜及脂肪组织，直至与外侧前锯肌筋膜脂肪相延续，以胸大肌外侧筋膜为蒂皮瓣，保持该筋膜的完整性及连续性(图1B)。冲洗腔隙及创面，彻底止血后植入假体，调整假体位置后，于假体旁，胸大肌上内侧缘，腋下放置引流管共3根。沿筋膜蒂向外侧旋转筋膜瓣，将游离的胸肌脂肪筋膜瓣完整覆盖假体外侧缘并与胸大肌瓣严密缝合固定(图1C)，逐层缝合关闭切口(图1D)。术后予以敷料覆盖切口，胸带包扎固定胸部。

1A：术前乳房径线测量划线；1B：游离胸肌筋膜蒂皮瓣；1C：严密缝合覆盖包裹假体；1D：逐层缝合，关闭切口图1 胸肌筋膜蒂皮瓣即刻假体乳房重建术的手术过程图示

1.3 术后处理 术后予以定期换药，密切观察皮瓣血运、有无出血、感染、假体移位等并发症情况，引流量<10 ml/ 24 h即可拔除引流管。出院后佩戴调整内衣予以塑形。术后根据患者病理结果及分子分型等行辅助抗癌治疗。术后患者接受每3～6月1次的复查，同时对患者术后并发症的情况、生存状况及美学效果的满意度进行随访。

1.4 患者美容效果评价 采用Harris法对双平面法即刻假体乳房重建术的患者进行评价[6]，分为四个等级：极好(重建乳房与健侧乳房基本相同)；良好(重建乳房与健侧乳房略有不同)；一般(重建乳房与健侧乳房有所不同但没有明显变形)，差(重建乳房与健侧乳房严重不同)。

2 结果

本组患者均为女性，年龄23～55岁；左乳癌13例，右乳癌10例；导管内癌8例，浸润性乳腺癌15例；TNM分期，0期8例，Ⅰ期1例，Ⅱ期13例，Ⅲ期1例；根据分子分型的结果，Luminal A型4例，Luminal B型2例，Her-2阳性3例，三阴性乳腺癌6例。

所有患者手术顺利，手术时间130～314 min，中位时间180 min；植入的假体体积120～315 ml，中位体积160 ml；术后住院时间4～12 d，中位时间为6 d；术后仅有1例患者出现创面感染，予以加强抗感染、换药及引流后痊愈出院，其余患者均未出现出血、血肿、感染等近期并发症以及假体外露、假体移位等远期并发症。全组患者随访时间为6～30个月，随访期间，无1例患者出现复发、转移及死亡。重建术后对乳房外观评价大多是优良，优良率为91%(21/23)，2例评估效果一般。

3 讨论

近年来随着乳腺癌治疗手段的丰富，传统的乳房全切治疗方式已无法满足现代女性患者对生活质量及美学效果的追求[2]，促使我们对乳腺癌的手术方式不断改进与创新。对于乳腺肿瘤病变较大，病灶分布散在而无法保乳的乳腺癌患者，乳房重建术提供了很好的选择。乳房假体植入术具有创伤小，恢复快，易操作的优势。即刻重建因具有手术操作简便，手术创伤较小，康复时间缩短，安全性较高，美观度较好等优点而成为首选[4]。按照目前的“能保乳不重建，能假体不自体，能即刻不延迟”的治疗理念，即刻假体乳房重建已经成为乳房重建的主要治疗方式。

目前，假体乳房重建的主要方式为胸肌后乳房重建，即将假体植入于胸大小肌之间，利用胸大肌覆盖假体。但是，对于部分胸大肌薄弱，胸大肌后间隙容积较小，假体偏大的患者，胸肌后乳房重建有假体裸露的风险，特别是假体的外侧部无组织覆盖，假体暴露风险更大。通过手术技巧改进，利用患者自身的组织来替代补片加强假体的覆盖，成为一种新的治疗选择[7-8]。传统的前锯肌、背阔肌可用于假体的覆盖，但是，肌皮瓣的切取不仅增加手术创伤，同时也会增加皮瓣坏死及瘢痕形成等并发症风险。胸肌筋膜是一层覆盖在胸大肌表面的致密组织，由于富含弹性纤维及胶原纤维，伸展性较好，是一种可以覆盖假体外侧的理想的组织瓣。此外，利用胸肌筋膜覆盖假体，不需要破坏筋膜结构，手术创伤更小，乳房的美学效果会更高[9]。Tijerina等[10]利用胸肌筋膜进行假体植入隆胸术取得了高质量的美观效果。最近的两项回顾性研究也表明[11-12]：利用胸肌筋膜覆盖假体行乳房重建的重建美观效果良好，患者满意度较高。我们利用胸肌筋膜蒂皮瓣覆盖假体外下方，行即刻假体乳房重建术的乳腺癌患者美容效果良好，患者的满意度较高。

胸肌筋膜覆盖即刻假体乳房重建术中，胸肌筋膜蒂皮瓣的切取是手术成功的关键，我们总结术中的关键点及注意事项如下：①在皮下腺体游离过程中，应注意保留胸大肌筋膜及其后间隙的脂肪组织，应保证筋膜的完整性，若术中发现胸肌筋膜被肿瘤侵犯或累及，则予以切除胸肌筋膜，改用补片或肌皮瓣覆盖假体；②在从胸大肌表面游离胸肌筋膜的过程中，应沿胸大肌肌纤维走向由内向外解剖分离，在游离胸肌筋膜时若出现破损，可用缝线予以修补缝合，应保证筋膜的连续性；③充分游离胸肌筋膜后，植入合适大小假体，应评估胸肌筋膜大小，要求胸大肌瓣与胸肌筋膜严密缝合后可完整包裹假体，当假体过大或胸肌筋膜较小无法完全包裹假体时，可联合或改用补片、肌皮瓣等材料覆盖假体，禁止强行缝合包裹假体。

假体乳房重建术的主要并发症是术后感染、血肿、切口延迟愈合、假体移位及包膜挛缩等[13]。在本研究中，仅1例患者出现了创面感染，期间经过抗感染、换药及通畅引流治疗后好转出院，避免了假体感染而行假体取出的二次手术。因此，我们得出的经验教训是围手术期间应加强无菌观念，全程严格无菌操作，术后保持引流通畅。同时，假体应该在抗生素液中充分浸泡，假体囊袋应该冲洗彻底。本组随访期间所有患者均未出现假体外露、包膜挛缩及波纹征等远期并发症。

胸肌筋膜下假体植入首次应用于隆胸整形领域[14]。Tijerina等[10]的大规模长时间随访研究也证实了胸肌筋膜下假体植入的安全有效及美观性。该术式逐步应用于乳腺癌重建术的患者。在肿瘤安全性方面，对于是否保留胸肌筋膜目前仍存在一定的争议。国外的一项多中心随机对照研究表明[15]，通过中位时间11年的随访，对早期乳腺癌乳房切除术后患者，是否保留胸肌筋膜对乳腺癌局部复发及生存差异无统计学意义。同样地，国内的几项临床研究也显示，保留胸肌筋膜的患者均未出现局部复发、转移及死亡，证实了保留胸肌筋膜的安全性[11-12,16]。在本研究中，我们的随访发现，所有的术后患者均未出现局部复发、转移及死亡。

综上所述，利用胸肌筋膜蒂皮瓣行即刻假体乳房重建术具有手术取材简单、手术创伤较小、美容效果良好等显著优势，便于推广及掌握，是一种较为理想的乳房重建方式。本研究也存在一定的局限性，首先，本研究是单中心的回顾性研究，纳入的病例数较少，缺乏对照组的研究，可能会导致选择性偏倚；其次，术后随访时间较短，在肿瘤安全性及远期生存上仍需进一步随访。因此，未来大规模的多中心临床随机对照研究值得进一步开展。