中医体质与膝骨关节炎相关性研究系统评价与Meta分析

邓 昶，胡胜利，谢 维，李绪贵，左昌俊，吉璐宏，朱 凌，严 浩，陈 旺，高雪伟，陈祝江，杨 波，李 涛

(湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北 武汉 430079)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一种常见的退行性膝关节炎，其特征是膝关节软骨退化[1-2]。它对人们的生活造成了极大影响，造成了严重社会负担[3]。临床数据显示，全世界有超过2亿5000万人患有膝骨关节炎，其中大部分是老年人[4]。随着人口老龄化进程加快，其发病率亦呈逐年上升趋势。因此，如何降低发病率，减轻症状，提高临床疗效成为人们关注的焦点。研究表明，高龄、女性、遗传和环境因素被认为是膝骨关节炎发生的重要危险因素[5]。关于其发病机制有很多假说，但具体发病机制仍未明晰，因此从多角度对膝骨关节炎其发病机制进行探究，进而为膝骨关节炎防治提供科学依据，已成为医学界不断追求的目标。中医体质理论认为，体质是先天遗传和后天获得的基础上表现出的综合的、相对稳定的特质，它可反映某些疾病发病过程中对某些致病因素的易罹性和疾病发展的倾向性[6]。体质的主要生理特征是由正气盛衰与阴阳平衡与否来反映和表现的，因此决定了疾病发生的倾向。近年来，中医体质与膝骨关节炎相关性的临床研究不断增多的中医证型与中医体质的相关性研究为临床提供了一系列的临床研究，为中医药防治提供了重要的临床研究证据，但目前鲜有系统回顾和总结。故本研究对当前所能获得的所有关于膝骨关节炎与中医体质相关性临床研究的文献进行系统评价和 Meta分析，以期获得基于更大样本的膝骨关节炎患者人群中医体质类型分布的数据，确定与膝骨关节炎密切相关的高危体质类型，从而为临床和科研提供更高级别的循证医学证据，为中医药治疗膝骨关节炎提供新思路。

1 资料与方法

本项荟萃分析基于MOOSE和PRISMA清单进行KOA患者中医体质类型分布特点的系统评价与 Meta 分析[7-8]。

1.1 研究资料

1.1.1 文献纳入标准：①研究类型：所有与 KOA中医体质类型分布有关的临床研究(包括横断面研究、病例对照研究和队列研究)文献，文献语种为中英文，发表形式不限；②疾病诊断：研究对象明确诊断为 KOA；③中医体质类型判定：根据《中医体质分类与判定》[9]标准进行判定；④研究结果：该项研究报道了KOA的中医体质类型分布情况。

1.1.2 文献排除标准(有下述任何一项者即可排除)：①研究对象合并有可能影响其中医体质类型的疾病；②研究结果数据不完整的文献或文献中的原始数据无法获取或者无法转化的；③研究对象的基本信息未报道(性别、年龄、地域等)；④以同一样本人群的研究资料重新发表的文献。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索策略：检索 Pub Med、Embase、Cochrane、CBM(中国生物医学文献)、Wanfang、CNKI和 VIP(维普)这七大数据库。将各数据库创建至 2018 年 3 月 27日这段时间定为本次检索年限。在中文数据库中，检索策略为在标题中检索膝骨关节炎+体质。

1.2.2 文献筛选与数据提取：文献筛选和数据提取由2名研究者独立进行，研究结果相互核对。有分歧的研究由第三研究者讨论或决定是否纳入。提取的数据主要包括研究者姓名、发表时间、研究类型、研究时间和地域、研究对象来源、样本量、研究结果和质量控制措施。

1.2.3 质量评价：横断面研究采用美国卫生保健研究机构(AHRQ)推荐的标准进行评价[10]，共分11项，满分11分，包括数据来源、纳入标准、观察时间、研究对象连续性和质量控制。在11分中，0～3分为低质量、4～7分为中质量、8～11分为高质量。

1.2.4 统计学方法：采用Stata12软件进行Meta分析。用I2检测异质性。当I2≥50%，P≤0.05时，存在异质性，采用随机效应模型。如果I2<50%或P>0.05，则不存在异质性，采用固定效应模型。P<0.05表示差异具有统计学意义。考虑到可能存在兼夹体质的情况，在统计各种基本体质人数时，兼夹体质人数亦被纳入。例如，一项研究结果如下：30例平和质，15例气虚质，5例平和兼夹气虚质，最后纳入Meta分析时，平和质为35例，气虚质为20例。

2 结 果

2.1 文献检索 从数据库中检索到202篇文献，根据纳入和排除标准最终纳入10篇文献[11-20]。检索过程和结果如图1所示。所有文献均为中文文献，研究均为横断面研究。共有4161名受试者被纳入研究。表1列出了研究的基本特征。

表1 纳入研究基本特征

图1 检索流程及结果

2.2 膝骨关节炎患者中医体质类型分布的Meta分析

2.2.1 平和质：7篇文献报道了平和质在膝骨关节炎患者中的比例[11-13,16-17,19-20]。研究间存在异质性(I2=97.8%，P≤0.001)，采用随机效应模型。结果表明，平和质在膝骨关节炎患者中占23%[95% CI(14%，33%)，χ2=267.60，Z=4.70，P≤0.001]，差异有统计学意义。见图2。

图2 KOA患者中平和质比例Meta分析

2.2.2 阳虚质：10篇文献报道了膝骨关节炎患者阳虚质的比例[11-20]。研究无异质性(I2= 49.7%,P= 0.036)，采用固定效应模型。结果表明，膝骨关节炎患者阳虚质占22%[95% CI (21%，23%),χ2=17.9,Z=34.47,P≤ 0.001]，差异有统计学意义。见图3。

图3 KOA患者中阳虚质比例Meta分析

2.2.3 血瘀质：9例文献报道了膝骨关节炎患者血瘀质的比例[11-17,19-20]。研究存在异质性(I2=46.4%，P≤0.001)，采用固定效应模型。结果表明，膝骨关节炎患者阳虚质占20%[95% CI (13%，26%),χ2= 485.91,Z=6.32,P≤0.001]，差异有统计学意义。见图4。

图4 KOA患者中血瘀质比例Meta分析

2.2.4 其他中医体质类型：最终纳入的所有文献均报告了膝骨关节炎患者气虚质、痰湿质和阴虚质的比例[11-20]。9篇文献[11-17,19-20]中报告了膝骨关节炎患者气郁质、湿热质的比例。6篇文献报道了膝骨关节炎患者特禀质比例[11-13,16-18]。Meta分析显示，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 KOA患者中其他六种中医体质类型比例的Meta分析

2.3 膝骨关节炎患者与一般人群体质类型分布比较的Meta分析 2篇文献[16-17]报道了中医体质在膝骨关节炎患者和一般人群中的分布。共有2项研究纳入4287例受试者，均为横断面研究。因此，我们将这两个横断面研究结合起来进行研究，结果如下。

2.3.1 膝骨关节炎患者和一般人群中平和质分布比率的比较：Meta分析结果显示OR=0.48 [95% CI (0.13,1.82)]，差异无统计学意义(P=0.280)，见图5。

图5 膝骨关节炎患者和一般人群中平和质分布比率Meta分析

2.3.2 膝骨关节炎患者和一般人群中阳虚质分布比率的比较：Meta分析结果显示OR=2.43 [95% CI (1.49,3.95)]，差异有统计学意义(P≤0.001)，见图6。

图6 膝骨关节炎患者和一般人群中阳虚质分布比率Meta分析

2.3.3 膝骨关节炎患者和一般人群中血瘀质分布比率的比较：Meta分析结果显示OR=0.70 [95% CI (0.50,0.98)]，经比较差异有统计学意义(P=0.040)，见图7。

图7 膝骨关节炎患者和一般人群中血瘀质分布比率Meta分析

3 讨 论

中医体质理论认为，中医体质是在人的生命过程中，在先天禀赋和后天习得的基础上，在形态结构、生理功能、心理状态等方面形成的综合性、相对稳定的固有特质。而如果体质不同，对病邪的反应亦不同，其进一步表现的证候亦有差异，这就是致病因素和疾病因人而异的地方。同时，中医体质理论认为，体质的主要生理特征是由正气盛衰与阴阳平衡与否来反映和表现的，因此决定了疾病发生的倾向，一些疾病的发生是由于其体质共性导致的[21]。此外，体质对疾病的传变和转归均有影响，往往主导疾病的变化趋势；体质特征是疾病个性化诊疗的前提，可进行治病、防病。王琦教授将其总结为体质可分、体病相关、体质可调三大特性[22-23]。这些陈述解释了疾病发生与体质因素之间的密切关系。

荟萃分析结果显示，平和质、阳虚质和血瘀质在膝骨关节炎患者中分布的比例分别为23%(14%～33%)、22%(21%～23%)和20%(13%～26%)。阳虚质是膝骨关节炎的危险因素OR=2.43[95% CI(1.49，3.95)]，而平和质和血瘀质占0.48[95% CI(0.13，1.82)]和0.70[95% CI(0.50，0.98)]。它们与膝关节炎发生密切相关，与膝骨关节炎中医病因病机的探讨基本一致。中医认为膝骨关节炎病因涉及多方面，一般包括瘀、虚、邪[24]。膝骨关节炎患者气血虚、正气不足时外邪很容易侵入。当风、寒、湿邪侵袭膝关节时，气血津液运行不畅，气血循环、调节机体功能的通道受阻，导致关节疼痛、肿胀和其他症状[25]。现代研究也表明，骨内血液循环与骨外软组织血液循环之间通常存在动态平衡，但血流阻力的增加可能导致股骨远端、胫骨近端和髌骨的骨内高压，静脉瘀滞和骨内高压反过来导致炎症因子的积聚，从而导致软骨损伤和包括疼痛、肿胀在内的症状产生[26]。而KOA患者多为阳虚质，肾阳虚为老年人群的典型体质，肾阳虚弱，骨髓生化无源，骨骼失养，容易造成关节磨损不能及时修复，导致骨骼缺损、骨赘增生。

根据质量评估纳入的10项研究中，大多数为中等质量。本研究纳入的横断面研究具有显著的异质性，故导致研究结果可能具有一定的偏倚风险。但中医理论认为，中医体质类型会受到地域、性别和年龄、饮食等因素的影响[27]，这与临床试验的异质性不同。饮食也被认为是另一个因素。中医理论认为食物过冷会使津液不畅，而津血同源，久之形成膝骨关节炎。

膝骨关节炎是一种临床难治性疾病，致残率高[28]。中医体质学说是中医理论体系的重要组成部分，个体差异是其核心理论。通过对患者中医体质类型的分析，未病之前，可采取相应预防措施；既病之后，通过先安未受邪之地及后续中药调体等其他干预手段可避免疾病的进一步发展。研究表明，中医体质调理对某些与体质有关的疾病有较好疗效。

中医体质与膝骨关节炎的相关性近年来才为大家关注，相关研究尚处于起步阶段。但不可否认的是，其前景广阔，将为膝骨关节炎的防治开辟新天地。未来我们应充分发挥中医学整体观、辨证论治的理论特色及中药作用多系统、多靶点的优势，从分子生物学及中医体质学入手，对膝骨关节炎高发体质进行更为深入的研究，探寻有价值的分子生物学标志物，为其防治提供新思路。

综上所述，本研究为中医药防治膝骨关节炎提供了依据。中医理论认为，膝骨关节炎中医体质的分布是由地域、性别、年龄等因素造成的，阳虚质与膝骨关节炎关系最为密切。中医体质的转化过程或将是膝骨关节炎研究的关键。中医调体治疗对膝骨关节炎患者的影响应是今后的研究目标。