妊娠期糖尿病妇女孕中晚期增重适宜范围:多中心回顾性队列研究

2020 年国家卫生健康委公布的数据发现， 成人超重肥胖率上升， 育龄女性怀孕分娩平均年龄逐渐提高

。作为孕期最常见的代谢紊乱， 妊娠期糖尿病(GDM)流行率国内国际范围均在大幅上升。 对GDM 妇女的孕期增重进行恰当管理不仅是降低母儿不良妊娠结局发生风险的良好途径， 同样有利于母亲和子代远期健康

。由于目前尚未有针对GDM 妇女的特定孕期增重推荐，故美国医学研究所(IOM) 旨在指导健康妊娠妇女孕期增重的指南也被广泛用于指导GDM 妇女孕期增重， 但目前研究普遍认为， 此指南并不适用于不同种族及特殊代谢状态如GDM 妇女

。 因此， 无论从营养指导等临床干预角度还是公共卫生角度， 尽早确立适用于我国GDM 妇女的孕期增重适宜范围尤为重要。

基于国际糖尿病与妊娠协会研究小组及以往研究对高龄、 肥胖妇女等高危人群需在妊娠早期进行GDM 筛查的建议和临床实际情况

， 本研究旨在探索不同孕前体质量指数(BMI) 的GDM 妇女孕中晚期增重适宜范围， 以期为在妊娠早期存在很大概率被识别为GDM的高危人群和存在更多诊断情况人群提供可参考的增重适宜范围， 并为其制定分层和个性化管理如营养相关的饮食调节、 体育锻炼等干预提供科学依据， 从而有效降低不良妊娠结局发生风险。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采取多阶段整群抽样， 于中国东、 中、 西部共11个代表性省份(北京、 河北、 山东、 浙江、 广东、 海南、 湖南、 吉林、 广西、 贵州、 陕西) 每省中抽取1 所三甲医院， 收集每所医院2017 年12 月—2019 年12 月间记录在案的、 诊断为GDM 的妇女病历资料。 最终共收集到总计10 656 名GDM 妇女病历资料(东、 中、 西部依次为3 706、 3 343、 3 607 例)。 纳入标准: (1) 单胎妊娠； (2) 18 ~45 岁； (3) 具有GDM 诊断。 排除标准: (1) 使用药物治疗GDM； (2) 无分娩记录； (3) 妊娠前有糖尿病史或GDM 史； (4) 妊娠前有高血压史；(5) 孕前或孕中患有其他可能对GDM 有影响的全身性疾病。 本研究对基本信息、 孕期体重信息和核心妊娠结局完整的个案共计7 050 例GDM 妇女临床资料进行回顾性分析； 临床资料包括妇女怀孕时年龄、 身高、 孕前体重、 胎次、 孕期各时间点体重(至少含妊娠第13 周及分娩前体重)、 并发症以及新生儿性别、 出生时孕周及体重。

1.2 GDM 诊断标准

所有医院均采用我国发布的《中国2 型糖尿病防治指南》 (2017 年版) 中妊娠期糖尿病诊断标准

， 即:孕期任何时间行75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L、 OGTT 1 h 血糖≥10.0 mmol/L、 8.5 mmol/L≤OGTT 2 h 血糖＜11.1 mmol/L， 上述血糖值之一达标即诊断GDM。

2.1.1 现状 由表1可以看出，对思想政治教育感兴趣的医学生仅占12.7%，不感兴趣和兴趣一般的占87.3%，但多数医学生对思想政治教育实践活动感兴趣，不感兴趣的仅占10.8%，说明医学生对思想政治实践课的兴趣远高于理论课。尽管如此，经常参加与思想政治教育相关校内外实践活动的医学生仅占12.1%，充分说明他们接受思想政治教育的行动远滞后于意识。

采用二元Logistic 回归分析孕中晚期增重与各妊娠结局的相关性； 根据回归模型中孕中晚期增重与各结局关系将其分为正、 负相关两类结局； 其次使用受试者工作特征曲线(ROC) 评估孕中晚期增重对预防不良妊娠结局的诊断价值， 选取曲线下面积(AUC) 具有统计学意义且约登指数最大时的孕中晚期增重值作为截断值； 继而再于不同孕前BMI 组中的正相关结局中选择最小截断值、 负相关结局中选择最大截断值， 分别作为每组ROC 范围的上限和下限。 再将各孕前BMI 组中未发生任一不良妊娠结局的GDM 妇女其孕中晚期增重由小到大排序， 选取每组P25 和P75 孕中晚期增重值以得到四分位数(IR) 范围下限和上限。 报告ROC 和IR 范围的灵敏度、 特异度及阳性、 阴性预测值。 分类变量赋值情况见表1。 上述检验均为双侧概率检验，

＜0.05 定义为差异具有统计学意义。 统计分析在开源软件R 4.0.2 版本上执行。

1.3 孕前BMI 计算及分类

1.5.2 巨大儿及低出生体重儿(LBWI) 将出生体重≥4 000 g 的新生儿定义为巨大儿、 ＜2 500 g 的新生儿定义为LBWI

。

调整影响因素后， GDM 妇女的孕中晚期增重与妊娠期高血压、 巨大儿、 LGA 的发生风险增加有关； 与SGA 发生风险减少有关(表4)。

1.4 孕中晚期增重

根据能量平衡，可建立SCV的微分方程，单位时间内水浴装置内热量差应等于水浴内热量的变化量，设水的热容为C，则有:

1.5 妊娠结局

1.5.1 妊娠期高血压 依据中国高血压防治指南(2018 年修订版) 中妊娠期高血压诊断标准: 妊娠20 周后发生的高血压， 在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压≥140 mmHg 和(或) 舒张压≥90 mmHg。 不伴明显蛋白尿， 分娩后12 周内血压恢复正常

。

根据中国卫生行业标准《成人体重判定》 (WS/T 428—2013) 进行分级， 则BMI ＜18.5 kg/m

为体重过低、 BMI≥18.5 kg/m

且＜24.0 kg/m

为体重正常、BMI≥24.0 kg/m

且＜28.0 kg/m

为超重、 BMI≥28.0 kg/m

为肥胖， 共计四个类别

。

1.5.3 大于胎龄儿(LGA) 及小于胎龄儿(SGA) 使用2015 年发布的“中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值” 进行判定

: 将出生体重在相同胎龄平均体重的第90 百分位以上的新生儿定义为LGA、 第10百分位以下的新生儿定义为SGA。

孕中晚期增重＝分娩前体重(kg) -妊娠第13 周体重(kg)。

1.6 统计分析

南宋时期，东西部文化差异及差距客观存在，而陆游以东部吴越文化的视角考量西部，将一些差异也变成差距，无疑加深了其差距的尺度，增加了地理学的人文情感因素。

经济增长一直是国内外经济学家讨论的热点话题。关于经济增长的影响因素，传统的经济增长理论多将劳动、资本和技术进步等因素视为促进经济增长的主要影响因素，而往往忽略了制度因素对经济增长的影响。20世纪70年代新制度经济学在西方兴起。新制度经济学将制度视为经济增长的重要因素，不同国家经济发展的快慢与其制度安排有着不可分割的关系。

2 结果与分析

2.1 一般情况

调查对象怀孕时平均年龄(30.9 ±4.5) 岁， 其中超过1/5 为高龄孕妇(≥35 岁)， 约70% 为经产妇， 近40%妇女孕前BMI 异常， 新生儿男女约为1 ∶1 (表2)。

2.2 不良妊娠结局发生状况

对照班、实验班第一学期学生数学成绩统计数据见表1、表2。在表1、表2中，权重a=均分/100*0.3；分数在[85，100]为优秀，优秀率=优生数/总人数，权重b=优秀率*0.3；分数在[70，85）为良好，良好率=良好数/总人数，权重c=良好率*0.2；分数在[60，70）为合格，合格率=合格数/总人数，权重d=合格率*0.2；权重=权重a+权重b+权重c+权重d。60分以下的为不合格，不合格人数未列入表内。

2.3 孕中晚期增重与妊娠结局

培养学生的求知欲望和解决实际问题的能力往往需从问题开始；学习的过程更是一个不断发现问题、分析问题和解决问题的过程。启发式教学可以调动学生学习的积极主动性；让学生独立思考，锻炼逻辑思维能力；培养学生的动手能力、观察能力、分析问题和解决问题的能力。

2.4 孕中晚期增重适宜范围

ROC 范围由高到低的孕中晚期增重下限、 上限值均依次是孕前超重组、 体重过低组、 正常组和肥胖组； IR范围的孕中晚期增重下限、 上限值则均是按孕前BMI 由小到大顺序依次降低(表5)。

GDM 妇女发生巨大儿、 LGA 的比例随孕前BMI 增加呈明显上升趋势， SGA 的发生率则呈明显下降趋势。孕前超重、 肥胖组的妊娠期高血压发生比例均比孕前BMI 正常组更高(表3)。

2.5 各孕中晚期增重适宜范围与妊娠结局的Logistic回归验证

根据ROC 范围具有适当增重的GDM 妇女， 其孕中晚期增重与各不良妊娠结局间未发现统计学意义上的相关。在符合IR 范围的GDM 妇女中， 其孕中晚期增重与巨大儿、LGA 发生风险增加、 SGA 发生风险降低仍相关(表6)。

2.6 孕中晚期增重范围的真实性指标和预测值

ROC 范围正确预测GDM 妇女发生各不良妊娠结局的能力均高于IR 范围， 而IR 范围正确判断GDM 妇女不发生各不良妊娠结局的能力更高。 与IR 范围相比，ROC 范围对妊娠期高血压、 巨大儿、 LGA 和LBWI 的阳性预测值较低， 而对SGA 更高， 但ROC 范围对妊娠期高血压、 LGA、 SGA 和LBWI 的阴性预测值更高， 对巨大儿则略低于IR 范围(表7)。

3 结论

(1) 按孕前体重过低、 正常、 超重、 肥胖顺序， 确定的GDM 妇女孕中晚期增重ROC 适宜范围依次为11.2~13.1、 10.0~12.9、 11.3~13.4、 6.2~11.4 kg， 四分位数(IR) 范围依次为9.5 ~15.5、 8.5 ~14.5、 6.5 ~13.5、4.5~11.5 kg。 (2) ROC 范围与IR 范围相比预防母儿不良妊娠结局发生风险的综合效果最优， 综合灵敏度和阴性预测值更高， 具有潜在更好的应用价值。

4 讨论

确定的GDM 妇女孕中晚期增重适宜范围即使在加上孕早期假定增长的0.5~2.0 kg 后

， 孕前体重过低、正常组的ROC、 IR 范围整体仍比IOM 范围更严格； 而孕前超重、 肥胖组的ROC、 IR 范围则均高于IOM 对应的推荐增重适宜值。 这可能由于亚洲人群的BMI 普遍偏低， 可以推断有着较小孕前BMI 的中国GDM 妇女孕期增重应少于基于白种人研究而得到的IOM 推荐值

；其次， GDM 妇女的糖代谢紊乱可能引起母体脂质代谢失衡， 异常代谢的叠加更易导致过度增重， 继而使母体沉积更多的脂肪， 而肥胖加重胰岛素抵抗会使母体糖代谢紊乱更严重

， 由此可以推断， 合并孕前超重或肥胖的GDM 妇女其孕期增重应普遍高于单纯孕前超重或肥胖的妊娠妇女， 故其适宜增重也应合理较高以能被更好遵守从而真正改善不良妊娠结局的发生。

探讨GDM 妇女孕期增重适宜具体范围的既往研究十分有限， 且相关结论并不一致。 澳大利亚Wong 等

对IOM 推荐范围进行简单的减法修改后， 尽管并未改善不良妊娠结局但仍建议GDM 妇女应考虑使用比IOM 限制性更严格的范围， 尤其是合并肥胖人群， 中国Xu等

进行类似减法操作后发现将GDM 妇女的孕期增重限制在更严格的范围内可以改善妊娠结局， 而中国另一项研究报道对孕前超重妇女应推荐高于IOM 指南的孕期增重建议值

。 本研究结果与既往研究存在不一致的原因可能主要是使用方法和样本人群的不同。 与IR 范围相比， 本研究确定的较窄ROC 范围能够更有效地改善不良妊娠结局的发生， 并具有综合更高的灵敏度和阴性预测值， 这与中国上海的一项研究报道结果类似

。

综上， 本研究基于全国多中心进行数据收集与分析， 使用规范的ROC 分析、 四分位数法探索我国不同孕前BMI 的GDM 妇女增重适宜范围， 并且通过比较发现ROC 范围具有较好的预防母儿不良妊娠结局能力，这使本研究结果具有一定的代表性和推广价值， 并可以为后续制定全国性的GDM 妇女孕期增重推荐值及营养相关等临床干预指南的建立提供可靠依据。 但本研究也存在一定的局限: 受收集条件限制， 虽然临床上对GDM 高危人群的增重实施建档时便开始尽早管理， 但由于该部分数据极少无法进行相关分析； 尽管三甲医院对GDM 妇女有更规范统一的管理， 可尽可能地平衡血糖水平、 治疗对妊娠结局的影响， 但或许会使得计算出的适宜增重范围偏低。 基于此， 未来应进一步开展高质量、 设计细致的前瞻性追踪研究， 多设立观察时点， 以更明确孕期增重模式、 更好控制可能的混杂因素。

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