腹主动脉瘤破裂高危患者相关影响因素分析

张 楠，卜英臻，王效增，隋洪刚，周铁楠，张磊

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016 ；2.中国医科大学研究生院，辽宁 沈阳 110122

腹主动脉瘤是腹主动脉直径>3 cm 或超过正常主动脉直径的50% 的永久性局部扩张或膨出［1］。腹主动脉瘤的增长最终会导致主动脉破裂和死亡。有研究报道，腹主动脉瘤破裂后，患者病死率很高，近70% 的腹主动脉瘤破裂患者因未及时进行干预而死亡［2］。目前，临床指南主要依据腹主动脉瘤最大直径判断是否对无症状患者进行干预治疗，并依据计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）下腹主动脉瘤最大直径的动态变化判断是否行干预治疗来预防腹主动脉瘤破裂［3］。腹主动脉瘤合并急性腹痛是与腹主动脉瘤直径无关的破裂征兆，主要与年龄、高血压病史、高脂血症病史等动脉粥样硬化危险因素以及腹主动脉瘤峰值壁应力、基质金属蛋白酶和炎症因子介导作用有关［4］。有研究报道，在预测无症状腹主动脉瘤破裂方面，生物力学指标比直径更敏感［5］。因此，并不能单独依靠腹主动脉瘤直径来判断预后。本研究回顾性分析腹主动脉瘤患者的临床资料和影像学特征，探讨腹主动脉瘤破裂高危患者的影响因素，以帮助临床医师管理腹主动脉瘤患者及选择干预策略。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续收集自2017 年1 月至2021 年8 月就诊于北部战区总医院心血管内科及急诊科的经CTA 诊断为腹主动脉瘤患者691 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）明确诊断为腹主动脉瘤；（3）瘤体直径>3 cm。排除标准：（1）既往行腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）；（2）腹主动脉CTA 显示腹主动脉瘤完全破裂或不完全破裂，伴有或无明显腹腔积血；（3）获得临床数据时间与腹主动脉CTA 检查时间间隔>1 周；（4）严重肺、脑及心脏疾病；（5）晚期恶性肿瘤；（6）严重感染性疾病；（7）严重肝肾功能衰竭；（8）精神障碍或有精神病史不能配合研究；（9）影像学资料不全及未行腹主动脉CTA 检查。根据纳入及排除标准，最终纳入413 例患者为研究对象，根据腹主动脉瘤是否破裂高危，将其分为腹主动脉瘤完整组（n=360）与腹主动脉瘤破裂高危组（n=53）。腹主动脉瘤破裂高危定义为腹主动脉瘤患者出现腹痛或原有腹痛加剧，腹主动脉CTA 检查显示存在下列一项或多项影像学特征：（1）腹主动脉瘤合并急性腹主动脉夹层；（2）腹主动脉瘤合并急性腹主动脉壁内血肿；（3）腹主动脉瘤合并急性腹主动脉假性动脉瘤；（4）腹主动脉瘤合并急性腹主动脉穿透性溃疡或伴有壁内血肿。腹主动脉瘤完整定义为腹主动脉瘤患者无腹痛症状，腹主动脉CTA 检查腹主动脉瘤结构完整，无破裂征象。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 本研究对我院电子病历系统进行回顾性调查，筛选符合纳入、排除标准的腹主动脉瘤患者信息，并建立研究数据库。同时，收集腹主动脉瘤患者临床资料、实验室检查指标及CTA 影像学指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，满足方差齐性且符合正态分布的计量资料比较采用t 检验；计数资料以例（百分率）表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用单因素Logistic 回归分析、多因素Logistic 回归分析对腹主动脉瘤破裂高危患者的相关影响因素进行分析。采用受试者工作特征（rceiver operating characteristic，ROC）曲线分析相关因素预测腹主动脉瘤破裂高危风险的价值。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较 两组患者血红蛋白、白细胞计数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床特征比较/例（百分率/%）

2.2 两组患者解剖学特征比较 两组患者腹主动脉瘤瘤颈长度、瘤体最大直径及合并附壁血栓患者比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者解剖学特征比较（）

表2 两组患者解剖学特征比较（）

2.3 单因素Logistic 回归分析 将两组间明显差异的变量与腹主动脉瘤是否具有破裂高危进行单因素Logistic 回归分析结果显示，白细胞计数、瘤体最大直径是腹主动脉瘤破裂高危患者的单独正性因子（β=0.264、0.029，P<0.01）；血红蛋白、腹主动脉瘤瘤颈长度及附壁血栓是腹主动脉瘤破裂高危患者的单独负性因子（β=-0.039、-0.027、-1.611，P<0.05）。见表3。

表3 与腹主动脉瘤破裂高危相关的单因素Logistic 分析

2.4 多因素Logistic 回归分析 腹主动脉瘤患者出现腹痛急性发病时处于应激状态，白细胞可升高，应用白细胞预测腹主动脉瘤破裂高危不可靠，因此，白细胞计数未纳入多因素Logistic 回归分析。最终，将血红蛋白、瘤体最大直径、瘤颈长度和附壁血栓纳入多因素Logistic 逐步回归进行分析。结果显示，腹主动脉瘤患者瘤体最大直径（OR=1.033，95%可信区间1.011～1.056，P=0.004）是腹主动脉瘤破裂高危患者的独立危险因素；血红蛋白（OR=0.966，95% 可信区间0.947～0.986，P=0.001）和附壁血栓（OR=0.325，95% 可信区间0.124～0.849，P=0.022）是腹主动脉瘤破裂高危患者的独立保护因素。

2.5 ROC 曲线分析 ROC 曲线分析显示，用腹主动脉瘤瘤体最大直径预测腹主动脉瘤破裂高危时，最佳截断值为6.82 cm，敏感度为89.5%，特异度为44.8%，ROC 曲线下面积为0.648（P=0.010）。

3 讨论

腹主动脉瘤多发生于老年人群，破裂出血后可导致死亡，年轻人也偶尔可见［6］。多数腹主动脉瘤位于肾动脉远端，延伸至腹主动脉分叉处，常累及髂动脉，多侵犯肠系膜下动脉分支，部分患者在出现破裂和接近破裂前可没有症状，导致患者未及时就诊。因此，探讨腹主动脉瘤破裂高危患者的影响因素尤为重要。

腹主动脉瘤破裂临床表现复杂，对于短期内有明显大出血者可存在“三联征”，即剧烈腹痛或腰背部疼痛、低血压甚至休克及腹部搏动性肿块。腹主动脉CTA 是评估疑似腹主动脉瘤破裂患者的首选成像方法，征象为出现一个大的动脉瘤囊、腔内血栓（intraluminal thrombus，ILT）和高衰减的新月征，环状钙化的管壁出现局部连续性中断，以及不清晰的主动脉后壁［7］。

腹主动脉瘤致病危险因素包括吸烟、高血压、高龄、男性等［3］。当前指南推荐，腹主动脉瘤根据瘤体的大小及风险不同应选择不同治疗方式。目前，药物治疗主要是严格控制血压、血脂、心率，可能延缓动脉瘤增长和降低破裂风险，但证据尚不足。腹主动脉瘤瘤体最大直径被广泛认为是动脉瘤生长和破裂的预测因素，是腹主动脉瘤扩张、破裂的标志［8-9］。本研究发现，腹主动脉瘤瘤体最大直径是腹主动脉瘤破裂高危的单独正性因子，腹主动脉瘤瘤体最大直径是腹主动脉瘤破裂高危的独立危险因素。本研究结果与既往文献报道一致，均证实腹主动脉瘤瘤体最大直径与腹主动脉瘤破裂高危患者相关［3，8］。

既往研究表明，术前血红蛋白水平是腹主动脉瘤患者EVAR 术后近期并发症发生的独立预测因子（OR=0.984，P=0.049），低血红蛋白对EVAR 术后近期并发症的发生有预测价值［10］。有研究报道，血红蛋白水平越低，腹主动脉瘤远期存活率越低［11］。本研究中，单因素Logistic 回归分析结果显示，血红蛋白水平是腹主动脉瘤破裂高危的单独负性因子；多因素Logistic 回归分析结果显示，血红蛋白水平是腹主动脉瘤破裂高危的保护因素。

ILT 在腹主动脉瘤进展中的作用仍有争议。既往有研究报道，ILT 可能对腹主动脉瘤破裂有保护作用［12］；也有研究显示，ILT 可能因含有高浓度的促炎性蛋白和蛋白酶而促进腹主动脉瘤的生长和破裂［13］。ILT 的存在与腹主动脉瘤直径间存在相关性［14］。正常主动脉直径的增加、进展缓慢和低壁应力的稳定ILT 可保护主动脉壁免受进一步伤害；而快速扩张的主动脉直径、进展的和增加壁应力的不稳定血栓会促进腹主动脉瘤的破裂［15］。本研究结果显示，附壁血栓是腹主动脉瘤破裂高危患者的单独负性因子，是腹主动脉瘤破裂高危的独立保护因素。

EVAR-2 试验表明，瘤颈长度较短的患者有更高的破裂高危风险［16］。IMPROVE 临床试验发现，腹主动脉瘤瘤颈长度与开放性修复术的病死率成反比［17］。本研究发现，瘤颈长度是腹主动脉瘤破裂高危的单独负性因子，但本研究尚未发现瘤颈形态与腹主动脉瘤破裂高危相关，还需扩大样本量探索腹主动脉瘤患者瘤颈长度、瘤颈形态对腹主动脉瘤破裂高危风险是否有预测价值。

综上所述，腹主动脉瘤患者瘤体最大直径是腹主动脉瘤破裂高危的独立危险因素，血红蛋白水平与附壁血栓是腹主动脉瘤破裂高危的独立保护因素。腹主动脉瘤瘤体最大直径>6.82 cm 有较好的预测腹主动脉瘤破裂高危效能。本研究考虑生化及解剖学指标可能有助于实现更准确的评估特异性破裂风险，对当前较为单一的使用直径及生长速率监测动脉瘤破裂风险进行补充。