手术室采用信息化交接班方式的效果分析

黄世杰 陈晓霞 刘小民 张新芳 宋海娟

广东省人民医院广东省医学科学院心脏外科手术室，广州 510080

交接班是护理核心，也是临床护理工作关键环节［1］。手术室资源密集、病种复杂多样及节奏快，故而手术室交接班更是保证手术室手术患者安全的重要步骤。目前手术室交接班有书面交接班方式及信息化交接班方式。书面化交班过程繁琐，存在交接信息传递不准确、不详细的问题。借助本院建设智慧医院大力革新医院信息化系统的契机，手术室改良交接班流程，使用信息化交接班方式在患者身份核对、患者病情信息详实、准确等方面具有较高的优势。本次研究工作旨在探讨信息化交接班方式在手术室交接班中的应用意义，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

采用回顾性研究，选取2019年1月至2020年12月在广东省人民医院心脏科手术室接受主动脉夹层手术患者414例作为研究对象，男375例，女57例，年龄（51.3±10.7）岁。本研究通过广东省人民医院医学伦理委员会批准。按照交班方式的不同分为两组，其中2019 年1 月至12 月份使用书面版交接班的患者为对照组，2020 年1 月至12 月使用信息化交接班的患者为试验组。（1）纳入标准：患者交接班记录完整；交接班问题详实，客观。（2）排除标准：非心血管夹层手术患者；患者交接班采用非书面化及信息化交接班。两组患者的性别、年龄、体质量等指标比较差异均无统计学意义（均P>0.05），详见表1。

表1 两组主动脉夹层手术患者一般资料比较

2、方法

（1）对照组无论术前术后均采用书面交接班方式，患者信息核对使用三查七对法，患者病情及手术前准备的核对通过书面版条目逐条询问患者或者病房交接班护士，交接表内容应包括患者姓名、患者住院号、患者床号、患者手术名称、患者携带导管、用药、注意事项等。（2）试验组采用信息化交接班方式，病房护士在病房通过信息化系统平台提前将患者需要交接班的信息填好，手术室护士可以提前浏览患者术前相关信息，对患者手术相关注意事项提前做好准备，这是前反馈环节。患者来到手术室，手术室护士通过个人掌上电脑（personal digital assisant，PDA）快速核实患者身份、带入手术室药物，根据提前填写好术前交接班的信息，与病房护士再次核实患者交接班项目是否完整、遗漏或误差，尤其是重视对手术相关注意事项的核对，做到快速两次双人再次核对，确保信息准确无误，同时提前做好手术相关准备，这是现场控制环节。患者手术结束前即将送到复苏室或者病房，将患者手术信息和准备用物信息提前发至复苏室或病房，让其提前核对并做病房和医疗用物准备。将患者送至复苏室或病房时，病房护士或复苏室护士采用PDA 进行再次信息核实，包括患者信息、携带导管及用药核实，手术室护士强调注意事项，这是后反馈环节。

3、观察指标

（1）交接班问题发生率：交接班过程发生交接班项目的漏项、错项、交接班描述与实际不符合/不清晰等均为交接班问题。以上问题发生一项即认为发生交接班问题。（2）交班后电话回访率：因交接班问题或者交接班后接班者自身原因未明确需要再次电话确认项目。（3）交班所需时间：从交接班开始至交接班结束的时间。

4、统计学方法

所有资料使用R 语言软件分析（4.0.3 版本），计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组间交接班问题发生率（P=0.008）、电话回访率（P=0.015）、交接班所需时间（P<0.001）比较差异均有统计学意义，详见表2。

表2 两组主动脉夹层手术患者交接班问题、电话回访、交接班时间比较

讨 论

护理交接班是一组护理人员向即将负责相同患者的另一组人员进行患者信息交流的过程，是临床实践的基础环节，是确保患者安全的重要方面［1］。目前护理交接班的形式主要包括床旁交接班、集体口头交接班、书面交接班和录音交接班［2］。交接班过程中，低效沟通导致任何信息错误和遗漏都可能造成患者严重的后果，而护理交接班的形式对护理沟通的效果具有重要的影响。手术室患者由于病情复杂、病种较多、交接班节奏快等因素影响，更加容易出现沟通问题影响交接班效果。

如何在“以患者为中心”的医疗服务模式下，利用医院信息化建设契机，建立现代手术室实时医疗质量控制模式，对进一步提高医疗质量管理具有重要意义。信息化交接班作为一种新的交班方式，具有效率快、准确度高和具备反馈功能等优点。进而简化书面交接班的流程，同时信息化交接班仍需要床旁面对面交接，需要良好的沟通并且是对患者信息的二次核对，可避免信息遗漏和错误，促进护士责任感，也可提高护理质量和护理文件书写的完整性［3-4］。既往研究显示，床旁书面交接班质量受床边交接班护士责任心和工作状态影响很大，而信息系统的反馈功能则避免了漏项及错误项的发生［5］。手术室信息化交接班是一种更为系统化的交接班方式，包括前反馈、现场控制和后反馈环节，保证了患者整个围术期在不同病区之间的平稳过渡。本研究发现使用信息化交接班后，交接班问题的发生率、电话回返率有了显著下降，究其原因，可能是信息化交接班方式，满足了高质量交接班的要求：（1）强制性信息传递，交班者和接班者必须逐条地进行信息移交，并点击确认，缺项、漏项则无法在PDA 成功提交交接班项目；（2）共同决策（对当前患者信息的批判性审查、鉴别护理诊断的讨论等）；（3）责任转移［6］，有研究报道，这种形式的交接班方式确实可以极大降低交接班问题的发生率和护士的满意度［7］。同时，本研究还发现交接班时间也较之纸质版交接班方式短，跟PDA 依托的医院信息化系统便捷性、智能化有关，大大节省了人力，也减少了纸张的使用。另外，信息化交接班方式是医院“互联网+护理服务”建设的一部分，也是推进智慧医院、全院健康信息平台和统筹区域医院平台建设的一部分，加快推动各学科、机构之间实现诊疗信息共享，可以最大限度发挥医疗效率，维护患者安全和健康［7］。当然，交接班方式的优化也不能仅仅依靠信息化方式，采用品管圈活动、“三清”交接班模式和识别影响交接班问题和效率的重要因素并加以改进，也是提高交接班效率和减少交接班问题的有效手段［9-11］。

综上，采用信息化交接班方式，其能系统、全面、客观地反映患者信息，提高交接班效率，减少交接问题发生，值得进一步临床推广。