复发性流产患者抑郁状况及相关因素分析

张春花，王燕侠，金玉霞，李亚梅，王文第，李 静，陈丽娜

（甘肃省妇幼保健医院，甘肃 兰州 730070）

复发性流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）是指连续自然流产2 次或2 次以上者。RSA病因复杂，其中，早期RSA占70%，既往文献报道，早期RSA与女方解剖因素、夫妇染色体异常、内分泌异常、感染因素、血栓前状态、免疫功能异常、男方因素、不良环境及生活习惯均有关[1]，妊娠是一个特殊生理过程，同时又受激素变化影响，心理状态也处于复杂多变期，RSA患者面临了屡次妊娠失败心理应激，心理状态必然存在多方面负面因素［2］，负面因素如抑郁等会长期蓄积以加重机体免疫及内分泌功能的异常，从而导致不良妊娠结局［3］。随着生物医学模式向生物——心理——社会医学模式的转变，RSA患者心里存在严重的抑郁焦虑等心理因素，对人体的生理机能神经免疫影响越来越受到医学界的重视。但既往文献对有关RSA受心理、环境、生活习惯等因素的影响报道较少。故此，本研究对复发性流产患者进行了一般情况及抑郁自评表的问卷调查，并与初孕流产史女性及无流产史的女性抑郁状况筛查进行对比分析，拟进一步了解复发性流产患者抑郁患病现状，探讨女性抑郁与RSA的相关性，为RSA患者的心理干预提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 选择

2017年8月—2018年8月于甘肃省妇幼保健医院同时期就诊复发性自然流产门诊育龄妇女792例。纳入标准：①连续2次及2 次以上自然流产者；既往有1次自然流产者；既往无自然流产史孕前筛查者。②年龄20～41岁。③无认知障碍及精神疾病史。④未服用任何精神类药物。⑤愿意接受调查者。

1.1.2 剔除标准

①文盲。②已知精神疾病及重大内外科合并症。③长期服用精神类药物者。④拒绝接受调查者。⑤中途因各种原因退出调查的已纳入者。问卷回答中全部选择相同选项或者连续性选择相同选项者。

1.2 研究方法

获得调查对象的知情同意后，采用自制的一般状况问卷开展面询式调查研究。问卷内容包括：

①一般情况：含夫妻双方姓名、年龄、民族、学历、工作属性、居住地、家庭月收入、婚姻状况、既往生育史、饮食习惯史、睡眠、运动、居住环境以及RSA相关疾病史、既往RSA治疗情况等项目。

②抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）：该量表含有20 个反映抑郁主观感受的项目，用于评价抑郁患者的主观感受，评分按症状出现频度评定，分为4个等级（没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间），依次评为粗分l、2、3、4。评定时间为过去1周内，把个体的评分相加为粗分，以总粗分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。按照中国常模结果，SDS标准分分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，＞72分为重度抑郁[4]。

1.3 调查方法

采用匿名方式问卷调查，调查者经专业培训后向研究对象发放问卷，解说问卷内容构成及填写方法，对文化程度较高的患者采用自评方式，对文化程度较低且对问卷内容理解有困难的患者，由调查人员逐条询问然后进行记录，问卷当场回收并检查完整性，不完整者现场补充询问。

1.4 质量控制

为保证研究质量，研究开始前所有参与研究的医护人员均经过专业培训；数据采集过程有专人负责质控；数据录入采用双录入并核对。

1.5 统计分析

全部数据采用SPSS 22.0软件进行录入分析，研究对象年龄、民族、文化程度和家庭月人均收入等一般情况的分布差异用χ2检验；控制这些因素后，用logistic回归分析探讨孕期工作情况及职业紧张心理状态等对早产儿的影响。统计学检验水平a值为0.05，回归方程的入选标准水平为0.05，排除水平为0.10。缺失值的处理按照SPSS默认方法进行，即检验时仅剔除检验变量中含缺失值的观察单位，相关变量定义及赋值见表1。

表1 研究变量定义及赋值

2 结果

2.1 研究对象一般情况

采用病例对照研究方法，随机抽取无流产史组、初孕流产组、复发性流产组的各280名妇女开展面询式一般状况调查及抑郁调查，共向840例研究对象发放研究调查问卷，其中，无流产史组回收有效问卷278份，有效问卷回收率为99.3%，初孕流产史组回收有效问卷250份，有效问卷回收率为89.3 %，复发性流产组患者264份，有效问卷回收率为94.3%。

被调查孕妇平均年龄28.94±5.86，其中汉族占94.2%，文化程度以高中以上学历为主（占69.3%），家庭月均收入处于较低水平（家庭月均收入低于3 000元占比近50%），进一步经统计学分析后发现，无流产史组、初孕流产史组、复发性流产史组的年龄、民族、文化程度、家庭月收入差异无统计学意义（P＞0.05），3组资料对比见表2。

表2 一般状况在既往不同流产史患者中的分布（例，%）

无流产史组抑郁评分为49.38±12.75，初孕流产史组抑郁评分为50.36±12.00，复发性流产组抑郁评分为58.86±10.99，经方差检验，3组抑郁程度差异有统计学意义（F=37.758，P＜0.001）。进一步将抑郁评分按照中国常模结果分为轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁3类，各组间患者SDS评分情况结果见表3，无流产史组轻度抑郁占20.5%，中度抑郁占6.4%，重度抑郁占1.3%；初孕流产史组轻度抑郁占29.6%，中度抑郁占15.6%，重度抑郁占1.2%；复发性流产史组轻度抑郁占30.0%，中度抑郁占21.2%，重度抑郁占3.0%。经卡方检验，3组抑郁程度差异有统计学意义（χ2=21.558 P=0.001）。可见，随着流产次数的增加，抑郁程度也随之增加。

表3 无流产史组、初孕流产组、复发流产组抑郁自评症状状况（例，%）

2.2 RSA患者抑郁影响因素分析

进一步将年龄分级、民族、家庭月均收入、受教育程度、是否已有孩子、发生流产时间、胎儿畸形史、是否辅助生殖、停育次数作为自变量，将抑郁程度作为因变量进行Logistic回归分析，以调查可能影响RSA患者抑郁的影响因素。结果发现，年龄（OR：0.863，95%CI：0.762～0.976）、受教育程度（OR：1.176，95%CI：1.092～0.761）、停育次数（OR：1.197，95%CI：1.042～1.374）是RSA患者的影响因素，结果提示随着年龄增加，发生抑郁的风险降低；随着受教育程度增高，发生抑郁的风险越高；随着胎停孕次数增多，发生抑郁的风险也越高，见表4。

表4 流产相关因素对流产后抑郁的影响

3 讨论

RSA对大多数患者来说是一种心理创伤，抑郁是RSA患者最常见的负面情绪反应。RSA 已经成为世界性的医学和社会问题，全世界不孕不育率不断升高，这不仅使很多家庭感到迷茫，同时也使很多患者有一种负罪感。RSA 患者表现出对社会活动和工作不感兴趣，甚至封闭自己，与社会和他人不接触。人际关系紧张、淡漠，轻则影响夫妻感情和个人的社交能力，重则家庭破裂，脱离社会。然而引起RSA 的因素是多方面的，RSA患者患抑郁的危险因素更多，本次调查研究将从年龄、受教育程度、流产次数3个方面予以阐述。

3.1 RSA抑郁患者与年龄的相关性

国内外关于RSA女性患抑郁程度与年龄的相关性研究较多，观点不一，有的认为与年龄成正相关，有的认为与年龄无关[5]。本调查研究显示，低年龄的适龄RSA女性患抑郁的风险增加，而高龄RSA女性患抑郁的风险反而降低。低年龄适龄RSA女性可能因为目前社会压力大，社会经验不足，工作紧张，新家庭角色转变不到位，有家庭要孩子心切，还有以前不良流产史等，都会造成低年龄适龄RSA女性产生抑郁。而高龄RSA女性因为社会经验丰富，工作稳定，家庭关系处理到位，或许已有子女，只不过响应国家“二孩政策”，心理压力不大，自身心理调节能力加强，发生抑郁的风险降低。因此，医护人员在关注RSA抑郁患者时应加大对低龄女性的关注，多给予心理援助。

3.2 RSA抑郁患者与受教育程度的相关性

RSA抑郁患者与受教育程度存在一定的相关性，本研究与其他一些研究观点一致。林佩萱等[6]研究认为受教育程度越高的患者更加容易出现负面心理问题，从而导致妊娠失败。但贺立颖等[7]研究报道正好与此相反，她们认为受教育程度越低的患者越容易出现抑郁情绪，可能与其对疾病不理解和对医生的治疗不配合造成。这可能与地区差异有关，从而结论不同。本研究显示受教育程度越高的患者自己通过网络了解了一些不太系统、不连贯的相关医学科普知识，缺乏系统的、个性化的治疗知识，对自己病情不正确理解，自己钻牛角，治疗依从性差，对治疗效果不满意，容易发生抑郁。但受教育程度低的患者顺从性好，对于医生给出的治疗依存性强，效果良好，对再次妊娠有信心，发生抑郁的危险性较低。

3.3 RSA抑郁患者与停孕次数的相关性

本研究显示，在RSA患者中，随着停孕流产次数的增加，其发生抑郁的风险越高。这与已有研究结论相一致[8-10]。既往有多次反复流产史的女性，以及之前不良的妊娠史都可能使她们对再次妊娠有担心甚至恐惧，且对再次妊娠后胎儿能否存活及是否健康也可能过于焦虑和紧张，这些长期慢性刺激及过度思虑，不能有效及时排解，抑郁的就会风险增加。因此，对既往多次流产史女性更需要加强心理援助。抑郁情绪随流产次数的增多而进一步加重。

本调查研究经过分析总结，发现了RSA女性患抑郁的几个因素，与其他相关研究有相同之处，也有不同之处。例如，民族因素，RSA女性患抑郁几率高，但样本量小，民族因素表现不突出，差异无统计学意义，在后期研究中需进一步关注。因此，在临床工作中应重视各方面因素，正确了解患者的心理健康状况及影响因素，采取针对性的心理干预措施，帮助RSA女性积极调整心理状态，如鼓励患者多与家人、朋友交谈，改变自己的观点，完善自己的社会支持系统；同时治疗中开展全面的健康宣教，定期开展知识讲座，让患者对治疗流程及治疗过程中的注意事项建立正确的认知，从而取得患者配合，增强患者治疗的信心，提高复发性流产女性患者的心理健康水平[11]。