应对方式在老年肺癌化疗患者心理痛苦和生活质量间的中介作用

荣 欢，李艳均，任 攀，瞿海梅，陈小菊

成都医学院 护理学院(成都 610083)

肺癌是我国发病率和病死率较高的恶性肿瘤[1]，其高发人群为老年人，据报道[2]，从2011年到2018年，年龄在60岁以上的肺癌患者约占51.65%。化疗是肺癌最常见的治疗方式之一，由于患病后机体功能下降、化疗不良反应及对预后的担忧，患者多伴有不同程度的心理痛苦。研究[3-4]显示,肺癌患者心理痛苦程度高于其他肿瘤患者，严重影响患者的治疗、康复、生活质量。应对方式是个体处理应激事件时采用的认知或行为调节策略，是个体内在因素和外部情景相互作用的结果，是决定应激源是否对健康造成影响的重要因素[5]。研究[6-8]表明,心理痛苦、生活质量与应对方式密切相关，当个体经受心理痛苦时，应对方式是生活质量的重要预测因子，然而三者间的具体关系并未阐明。本研究旨在探讨应对方式对心理痛苦与生活质量的作用机制，以期为改善老年肺癌化疗患者的生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

于2021年7月至2022年1月通过便利抽样法，选择西部战区总医院肿瘤科住院化疗的老年肺癌患者共211例为调查对象。纳入标准：1)年龄≥60岁；2)经病理学确诊为原发性肺癌；3)接受化学治疗；4)知晓病情且同意参加本研究。排除标准：1)合并其他恶性肿瘤或病情危重；2)精神障碍或语言表达障碍。

1.2 调查工具

1)一般资料调查表主要包括年龄、性别、文化程度、病程、病理类型、疾病分期等。2)心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)用于评估癌症患者的心理痛苦程度[9]，为0～10分的单条目自评量表，0分为无心理痛苦，10分表示极度心理痛苦，≥4分定义为明显心理痛苦，得分越高，心理痛苦程度越高。3)医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)采用沈晓红等[10]翻译的中文版，该问卷共20个条目，分为面对、回避、屈服3种应对方式，采用Likert 4级计分法，维度得分越高代表患者越倾向使用该种应对方式。4)肺癌患者生活质量评估量表(functional assessment of cancer therapy-lung cancer,FACT-L)采用万崇华等[11]翻译的中文版，该量表共36个条目，包括5个维度，分别为：生理状况(physical well-being,PWB)、社会/家庭状况(social/family well-being,SWB)、情感状况(emotional well-being,EWB)、功能状况(functional well-being,FWB)、肺癌特异性模块(lung cancer subscale,LCS)。采用Likert 5级评分法，总分为0～144分，得分越高表示患者的生活质量越好。

1.3 资料收集方法

在正式调查前，对调查员进行统一培训；调查过程中取得科室医生及护士长的支持与协助；采用不记名方式填写问卷，问卷当场收回，发现漏项及时完善。共发放问卷230份，回收有效问卷211份，有效回收率为91.74%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 纳入患者一般资料分析

211例肺癌患者年龄为60～75(65.8±3.6)岁；其中，男103例(48.8%)，女108例(51.2%)；婚姻状况：有配偶185例(87.7%)，无配偶26例(12.3%)；居住地：城镇94例(44.5%)，农村117例(55.5%)；文化程度：小学及以下93例(44.1%)，初、高中及中专107例(50.7%)，大专及以上11例(5.2%)；吸烟史：是98例(46.4%)，否113例(53.6%);是否合并慢性疾病：是88例(41.7%)，否123例(58.3%)；病理类型：腺癌167例(79.1%)，鳞癌29例(13.7%)，小细胞肺癌15例(7.1%)；病理分期：Ⅱ期23例(10.9%)，Ⅲ期50例(23.7%)，Ⅳ期138例(65.4%)。

2.2 心理痛苦、应对方式及生活质量现状

老年肺癌患者心理痛苦得分(3.11±2.20)分，心理痛苦发生率为34.9%。老年肺癌患者生活质量总分为(94.65±16.51)分，其中，PWB得分为(21.09±4.73)分，SWB得分为(17.71±4.31)分，EWB得分为(17.06±4.47)分，FWB得分为(13.15±5.14)分，LCS得分为(25.64±4.41)分。将应对方式得分与全国常模[10]比较，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 老年肺癌化疗患者应对方式得分与国内常模比较(分，

2.3 心理痛苦、应对方式及生活质量的相关性分析

老年肺癌化疗患者的生活质量与心理痛苦呈负相关(r=-0.512,P<0.001)；生活质量与面对(r=0.347,P<0.001)、回避(r=0.210,P=0.002)呈正相关，与屈服(r=-0.528,P<0.001)呈负相关；心理痛苦与面对(r=-0.210,P=0.002)、回避(r=-0.148,P=0.031)呈负相关，与屈服(r=0.341,P<0.001)呈正相关。

2.4 应对方式在心理痛苦与生活质量间的中介作用

依据Process中介模型，以心理痛苦作为自变量，面对、回避、屈服作为中介变量，生活质量作为因变量进行多元回归分析，结果显示心理痛苦对生活质量直接预测作用明显，总效应为β=-0.512(P<0.001)，当面对、回避、屈服进入回归方程时，直接预测作用依旧明显(表2)。

表2 应对方式作为中介变量的回归分析结果

中介效应分析显示，心理痛苦对生活质量的直接效应为-0.350[95%CI(-0.461～-0.239)]，通过面对维度所发挥的中介效应为-0.031[95%CI(-0.068～-0.005)]，中介效应占总效应的6.10%；在屈服维度为中介的分析中，中介效应为-0.122[95%CI(-0.184～-0.069)]，占其总效应的23.83%。而在回避维度为中介的分析中，中介效应值的95%CI(-0.032～0.005)包含0，即该中介效应差异无统计学意义(P>0.05)。直接效应和中介效应的符号相同，提示路径的中介效应为部分中介(表3)。

表3 应对方式中介效应的检验结果

3 讨论

3.1 老年肺癌化疗患者的生活质量水平

本研究结果显示，老年肺癌化疗患者生活质量得分为(94.65±16.51)分，与Ma等[12]调查的晚期肺癌患者结果一致，低于Zhang等[13]对新诊断肺癌患者的调查结果。分析原因可能为本研究仅纳入老年肺癌患者且均接受化疗，老年人身体机能发生退行性改变，加之化疗的不良反应，其症状负担较重，生活质量较新诊断患者低。

3.2 心理痛苦是老年肺癌化疗患者生活质量水平的预测因子

本研究显示,老年肺癌化疗患者心理痛苦的发生率为34.9%，与李岩[14]调查结果一致，低于沈波涌等[15]的研究结果。本研究均为老年患者，而沈波涌等[15]研究中肺癌患者相对年轻，老年肺癌患者的心理痛苦较中青年低，可能与其承担的社会责任相对较少有关；但高于张叶宁等[9]对混合性肿瘤患者的研究结果，分析原因可能为肺癌患者因呼吸功能受损，症状严重，因此心理痛苦检出率相对较高。相关分析显示，心理痛苦与生活质量呈负相关，与以往研究[16-17]结果一致。中介分析显示,心理痛苦可直接影响老年肺癌化疗患者生活质量。心理痛苦由多种因素引起，可影响患者的疾病应对能力，加重患者的症状负担，降低治疗效果等[18]。癌症患者的心理问题可能会促进炎症及氧化应激反应，降低免疫监测、促进肿瘤细胞增殖，从而导致患者生活质量下降[19]。随机对照试验[20]显示,对患者进行全面筛查及有效转诊可降低患者的心理痛苦水平。严莉等[21]对肺癌患者实施了心理痛苦分级管理，改善了患者的心理痛苦,同时提高了患者的生活质量。目前，我国尚缺乏癌症患者心理痛苦管理指南。有研究[20]指出,可借鉴国外的5步骤管理模式，通过及时筛查,确定心理痛苦风险程度，对中重度心理痛苦患者进行评估，以明确患者存在的问题与需求、协助患者进行转介服务、对患者的心理痛苦状态进行随访，最后将前期的干预措施记录于患者病历并持续改进，以促进高质量的照护。此外，可根据我国传统文化特点和临床患者的实际心理照护需求进行管理，以更加全面地满足患者身、心、社、灵四位一体的健康需求。

3.3 应对方式在老年肺癌化疗患者心理痛苦和生活质量间的中介作用

本研究中，老年肺癌化疗患者面对维度得分低，屈服和回避维度得分较高，表明患者的应对方式相对消极。相关性分析显示，生活质量与面对、回避呈正相关，与屈服呈负相关，与秦露露等[23]研究结果相似。积极面对的患者可有效寻求内外部资源的支持，重获对疾病的控制感，更有信心与疾病作斗争，其生活质量更高。采用回避应对方式可使患者在短期内减轻对疾病的关注，在一定程度上缓冲疾病带来的压力与恐惧，成为保护性的应对方式，但仍需进一步探索[24]。而屈服是一种被动的接受，容易使患者产生负性情绪，影响治疗依从性，可能加重治疗不良反应及肿瘤转移，导致患者生活质量降低。中介效应分析显示，面对和屈服在老年肺癌化疗患者心理痛苦与生活质量间起部分中介作用，分析原因可能为心理痛苦的患者心理状态较消极，使其身心负担加重，生活质量下降；相反，心理痛苦程度较低的患者能积极寻求社会支持，激发患者治疗的主动性，促使其采用乐观、坦然的心态应对疾病带来的挑战，康复信念及生活质量得以提高。因此，除采取措施降低患者的心理痛苦水平外，还应引导患者在面临困境时尽量选择积极应对方式，从而提高患者的生活质量。

综上所述，老年肺癌化疗患者的生活质量受心理痛苦及应对方式的影响，其中面对、屈服是心理痛苦和生活质量的中介变量。本研究为理解心理痛苦影响生活质量的内部机制提供了一个新的视角，医护人员应从心理痛苦和应对方式着手，采用协同综合干预，减轻患者心理痛苦水平，引导其采取积极应对方式，以改善生活质量。