脑灌注相对参数预测急性前循环大血管闭塞性脑卒中经机械取栓后出血转化的价值

戴国娇 郑永飞 陈运奎 徐程华 黄丹江

1.台州市第一人民医院放射科，浙江台州 318020；2.台州市第一人民医院神经内科，浙江台州 318020

机械取栓为治疗急性缺血性脑卒中患者的常用的方法之一，可以早期再通闭塞血管，从而挽救缺血半暗带的脑组织。出血转化（hemorrhagic transformation，HT）是急性缺血性脑卒中患者最常见的并发症，出血转化的发生易导致患者预后不良，甚至死亡。因此，预测前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中的患者经机械取栓后是否出现出血转化对于评估患者的预后具有重要作用。CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）被应用于急性缺血性脑卒中患者的诊断、组织窗和侧支循环评估中，基于CTP图像自动后处理软件可以评估缺血程度，预测进行机械取栓治疗患者的最终梗死体积和预后情况，但关于预测出血转化方面的研究报道较少。本研究旨在探讨脑灌注相对参数对急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者经机械取栓后出现出血转化的预测能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择台州市第一人民医院2021 年1 至11 月收治的86 例前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中经机械取栓治疗的患者。纳入标准：①发病8h 内进行一站式CT 检查，经CT 平扫检查未发现颅内出血或占位性病变，经CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查证实为前循环大血管闭塞的缺血性脑卒中；②进行机械取栓治疗（不进行桥接治疗），取栓次数在3 次以内，入门到穿刺时间1h内。排除标准：①MIStar 软件提示病灶累及两侧大脑半球者；②无后续CT 或MRI 复查者；③既往脑梗死、颅脑外伤及手术病史者。最终纳入51 例患者，根据机械取栓治疗后1 周内复查CT 或MRI 影像是否发生出血转化，分为出血转化组和非出血转化组，其中出血转化组25 例，非出血转化组26 例，且收集最终纳入的51 例患者的年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、心房颤动、心肌梗死史、高脂血症的临床资料。本研究通过台州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：2019–KY011–01），患者或患者家属均签署知情同意书和授权委托书。

1.2 仪器与方法

采用德国西门子公司生产的SOMATOM Definition AS 64 排螺旋CT 机进行颅脑CT 平扫及CT 灌注检查。颅脑CT 平扫参数：管电压120kV，自动mAs，准直器宽度14.4mm，重建层厚、层间距4.8mm。CT灌注扫描参数：管电压80kV，管电流85mA，准直器宽度38.4mm，重建层厚、层间距5mm，基线平行前颅底，以基底节为中心。于肘正中静脉留置20G留置针，高压注射器注射碘海醇或碘佛醇对比剂（350gI/ml）50ml，注射流率6ml/s，注射后5s 开始扫描，连续扫描50s。

1.3 数据处理

MIStar 软件（apollo medical imaging technology公司，澳大利亚）定义血流到达患侧脑组织较健侧脑组织延迟时间（delay time，DT）>3s 的区域为低灌注区，患侧脑血流量（cerebral blood flow，CBF）相对下降到健侧脑组织CBF 30%的区域为梗死核心区，低灌注区与梗死核心区不匹配的区域则为缺血半暗带区。脑灌注影像原始数据自动导入MIStar 软件，选择脑缺血低灌注区所在最大层面，提取感兴趣区，勾画出低灌注区和梗死核心区，生成低灌注区及梗死核心区的脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、延迟时间（delay time，DT）参数，且经中线镜像到健侧，以测量健侧脑组织中的CBV、CBF、MTT 和DT，分别计算低灌注区及梗死核心区的患侧与健侧CBV 比值、CBF 比值、MTT 比值、DT 比值，获得低灌注区与梗死核心区的相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、相对脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相对平均通过时间（relative mean transit time，rMTT）、相对延迟时间（relative delay time，rDT）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

出血转化组和非出血转化组在年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、心房颤动、心肌梗死病史、高脂血症方面比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[n（%），M（Q1，Q3）]

2.2 两组脑灌注相对参数比较

出血转化组在低灌注区的rCBV、rCBF 低于非出血转化组，差异有统计学意义（<0.001）；出血转化组在梗死核心区的rCBV、rCBF 低于非出血转化组，差异有统计学意义（<0.05）；两组在低灌注区的rMTT、rDT 及梗死核心区的rMTT、rDT 比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表2。

表2 两组脑灌注相对参数比较[，M（Q1，Q3）]

2.3 ROC 曲线分析

根据ROC 曲线结果显示，低灌注区的rCBV、rCBF 的AUC 分别为0.865 和0.840，梗死核心区的rCBV、rCBF 的AUC 分别为0.737 和0.709，见图1、表3。

图1 ROC 曲线

表3 脑灌注相对参数的效能分析

3 讨论

研究证实，对于急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者，机械取栓治疗对于改善患者的临床预后优于静脉溶栓治疗，不过术后出现出血转化成为影响患者预后不良的重要因素之一。出血转化的发生与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱、血–脑脊液屏障破坏等因素密切相关。有研究报道，机械取栓所致的中度血–脑脊液屏障破坏与出血转化的发生密切相关，且经机械取栓再通血管治疗后血压的波动增加了出血转化发生的风险。CTP 可以评价脑组织血流灌注及循环贮备情况，且能够通过各灌注参数来对病变区域血流动力学改变状况进行定量分析。在一项针对老年急性缺血性脑卒中患者经溶栓治疗后出现出血转化的研究中，出血转化组的CBV、rCBV、CBF、rCBF 均低于非出血转化组，除rCBF（<0.05）外，其余均为<0.01，且两组间的MTT 和rMTT 比较，差异无统计学意义（>0.05）。有文献表明，急性缺血性卒中患者介入取栓术后出血转化发生率可达10.0%～49.5%。本研究中，出血转化组25 例，非出血转化组26 例，此分组结果的得出是将前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中经机械取栓治疗的患者进行纳入标准和排除标准筛选后的结果，导致出血转化组比例达49.0%。

本研究中，低灌注区的rCBV、rCBF 在出血转化组和非出血转化组间，差异有统计学意义（<0.05）。Renú等研究发现，经血管内再灌注治疗的患者低灌注区的rCBV、rCBF 减低与出血转化相关。Kameda等发现，出血转化预计会发生在侧支循环不发达的再灌注区域，且出血转化组的rCBF较非出血转化组更低。但在Li等的研究中经静脉溶栓、血管内治疗或保守治疗的患者低灌注区的rCBV、rCBF 与出血转化无相关性，可能由于在血流峰值时间（time to maximum，Tmax）图上患侧最大层面手工勾画感兴趣区。出血转化组的低灌注区如果梗死核心区大，且侧支循环不发达，导致较非出血转化组更低的rCBV、rCBF。本研究中，梗死核心区的rCBV、rCBF 在出血转化组和非出血转化组间比较，差异有统计学意义（<0.05）。孙凤涛等分析急性脑梗死经溶栓治疗后出现出血转化时，梗死核心区的rCBV 及rCBF 预测出血转化风险的AUC为0.746 和0.719，与本研究分析急性脑梗死经机械取栓后出血转化的结果较一致。梗死核心区的rCBV、rCBF 的值越小，表明患侧脑组织缺血情况越严重，血–脑脊液屏障破坏及再灌注损伤所致的出血转化风险越高。推测无论是溶栓还是机械取栓治疗，梗死核心区因存在严重低灌注，缺血状态持续存在所致的微血管内皮细胞出现不可逆损伤，造成类似于出血转化的结局。由此可见，低灌注区及梗死核心区rCBV、rCBF 低值考虑可能是由于缺血后脑组织损伤及血管再灌注脑组织损害的加剧，导致患者经机械取栓治疗后出血转化风险的增加。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究非全脑灌注扫描，每次的容积扫描范围有限，需要扫描两次。第二，本研究是回顾性分析，且样本量不够充足，可能存在选择偏倚。第三，本研究未针对出血灶及周围的脑组织进行患侧、健侧灌注参数对照。在今后的研究中将进一步探讨应用影像组学评估对出血转化的预测价值。

综上所述，脑灌注相对参数中的rCBV、rCBF在急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者经机械取栓后出血转化中的预测价值较好，能为临床进行机械取栓决策以及治疗后出血转化的预测提供重要参考依据。