低剂量艾司氯胺酮预防剖宫产产妇椎管内麻醉后寒战的效果

许德芳

天津市第四中心医院·天津医科大学第四临床学院麻醉科 （天津 300140）

寒战是在手术间和恢复室常见的麻醉后并发症，有研究表明，全身麻醉后患者的寒战发生率为10%～66%[1-2]；而对于剖宫产产妇，有36%～85%的产妇在椎管内麻醉后经历了寒战反应[3]，最近的一项报道指出，剖宫产产妇麻醉后寒战的总发生率为34%[4]。一旦发生寒战，将会给患者带来严重的不良后果，如寒战可使氧耗增加300%～400%，甚至高达600%；寒战的高代谢可增加CO2的产生，严重影响血流动力学稳定，增加危重患者的心脑血管疾病发生风险；此外，频繁的骨骼肌颤动还可导致心电监护不准确，可能会延误给药时机，且持续的颤抖还会造成伤口牵拉，影响伤口愈合，增加患者的不舒适体验[5]。因此，对寒战的预防和治疗成了麻醉医师临床工作中的重要管理目标。

目前，临床针对寒战主要的治疗措施是物理加温和药物治疗，包括阿片受体激动剂[6]、5羟色胺受体拮抗剂[7]、N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA 受体）拮抗剂[8]、α 受体拮抗剂[9]及其他药物等，这些药物都已有研究表明可以治疗麻醉后的寒战反应。而对于剖宫产产妇，其寒战发生机制为椎管内麻醉使阻滞平面以下的交感神经受到抑制，血管扩张，血液流向外周，继而促使核心温度向外周流失，造成体温降低而引发寒战反应。此外，胎儿娩出后通常会给予剖宫产产妇缩宫素，已有研究表明，在给予缩宫素15 min 后，产妇的心率明显升高，血压明显下降，而年轻产妇的低灌注经常被麻醉医师忽视[10]。因此，针对剖宫产产妇麻醉后的特点及椎管内麻醉后较常发生的寒战反应，如何合理选择药物成了麻醉医师亟待思考的问题。

艾司氯胺酮的上市给我们提供了新的思路，其是氯胺酮的右旋体，属于NMDA 受体拮抗剂，可非竞争性抑制谷氨酸与受体的结合，发挥镇痛、镇静作用，且镇痛、镇静强度是氯胺酮的2倍，而剂量仅为氯胺酮的1/2。基于此，本研究通过前瞻、随机、对照研究探讨低剂量艾司氯胺酮对剖宫产产妇椎管内麻醉后寒战的预防效果，旨在为临床避免寒战发生提供新的思路和剂量依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月5日至4月30日拟于天津市第四中心医院行急诊或择期剖宫产手术的80例产妇，通过随机数字表法分为艾司氯胺酮组（K组，40例，其中4例产妇因拒绝回访而脱落，最终入组36例）和咪达唑仑组（C组，40例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过天津市第四中心医院医学伦理委员会审批（伦理批件号：SZXLL-2020-KY1222），经中国临床试验中心注册（注册号：ChiCTR2100041787）。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

基础心率（次/min）K 组 36 31.1±3.6 160.3±4.8 76.1±9.9 86.8±12.2 C 组 40 31.7±4.7 161.0±5.7 75.9±8.9 86.6±17.2 t 0.627 0.554 0.079 0.068 P 0.533 0.638 0.937 0.946组别 例数 年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）麻醉至手术结束时间（min）K 组 36 126.8±12.2 74.0±8.9 246.67±47.22 101.0±12.1 C 组 40 123.7±9.7 75.0±11.6 256.38±46.18 106.0±10.7 t 1.250 0.398 0.893 0.930 P 0.215 0.692 0.375 0.360组别 例数 基础收缩压（mmHg）基础舒张压（mmHg）失血量（ml）

纳入标准：拟于椎管内麻醉下行剖宫产手术；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；术前均签署麻醉知情同意书和伦理知情同意书。排除标准：对艾司氯胺酮及本品任何成分过敏；合并未控制的严重高血压、妊娠高血压综合征、不稳定型心绞痛，或有长期镇静、镇痛药物服用史；合并心律失常、颅内压增高、中枢神经系统损伤或疾病、精神障碍等；体温＜36.0 ℃或高于37.2 ℃；有椎管内麻醉禁忌证。退出标准：有大出血、羊水栓塞等不良事件；不能完成术后随访。

1.2 方法

入室后，常规开放产妇外周静脉，并输注乳酸林格氏液（中国大冢制药有限公司，国药准字H12020009，规格：500 ml）（以20～30 ml/kg维持并可根据产妇血压情况调节输注速度）；监测5导联心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，并将一次性体温贴片贴于产妇右侧腋窝下，之后将右侧手臂并于体侧，体温探头选用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的可抛弃体温探头（贴片式）。麻醉时，所有产妇取左侧膝胸卧位，行L2-3或L3-4椎管内麻醉，根据产妇身高、体质量于蛛网膜下腔缓慢给予局部麻醉药0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 ml/100 mg）11～15 mg，控制麻醉阻滞平面在T6水平。两组分别在胎儿娩出后静脉注射以下药物：K组静脉注射0.2 mg/kg艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格：2 ml/50 mg）；C组静脉注射2 mg咪达唑仑（江苏恩华药业有限公司，国药准字H10980025，规格：2 ml/10 mg）。麻醉满意后，予以产妇面罩吸氧5 L/min，且所有产妇加盖无菌敷料（术中控制手术室温度为22 ℃，并将所有液体置于恒温37 ℃温箱中保存）。

1.3 评价指标

（1）体温及体温差值：比较两组基础体温（T0）及给药前（T1）、给药后10 min（T2）、给药后20 min（T3）、手术结束时（T4）的体温及体温差值（本研究的体温指右侧腋窝温度）。（2）寒战发生情况：比较两组T1、T2、T3、T4的寒战发生情况，寒战反应分为0（完全没有任何症状）、1（存在一个或更多的以下症状——竖毛肌或周围血管收缩、周围皮肤发绀等）、2（局限于一个部位的肌肉收缩）、3（多个部位肌肉收缩）、4级（全身肌肉痉挛性收缩），其中2级及以上被判定为寒战发生。（3）不良反应发生情况：比较两组眼球震颤、呼吸抑制、分泌物增多、头晕、恶心呕吐、给药后高血压、心动过缓、幻觉、给药后低血压、心动过速等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析和处理。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点的体温及体温差值比较

两组T0、T1、T2、T3、T4的体温比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。进一步对两组相邻两个时间点的体温差值进行比较，发现两组ΔT0-T1的体温差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；K 组ΔT1-T2、ΔT2-T3、ΔT3-T4的体温差值均低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组不同时间点的体温比较（℃，±s）

表2 两组不同时间点的体温比较（℃，±s）

组别 例数 T0 T1 T2 K 组 36 36.56±0.21 36.53±0.35 36.48±0.38 C 组 40 36.57±0.23 36.50±0.34 36.42±0.32 t-0.159 1.245 -0.121 P 0.874 0.221 0.904差值及95%置信区间 -0.008（-0.112，0.095）0.140（-0.088，0.369）-0.014（-0.248，0.220）组别 例数 T3 T4 K 组 36 36.47±0.25 36.46±0.23 C 组 40 36.37±0.36 36.37±0.50 t-1.028 0.223 P 0.311 0.825差值及95%置信区间 -0.103（-0.307，0.100）0.028（-0.230，0.287）

表3 两组不同时间点的体温差值比较（℃，±s）

表3 两组不同时间点的体温差值比较（℃，±s）

组别 例数 ΔT0-T1 ΔT1-T2 K 组 36 0.08±0.33 0.05±0.16 C 组 40 0.09±0.42 0.11±0.20 t 0.868 -3.156 P 0.391 0.007差值及95%置信区间 0.110（0.141，0.353）0.300（0.510，0.099）组别 例数 ΔT2-T3 ΔT3-T4 K 组 36 0.01±0.20 0.02±0.20 C 组 40 0.06±0.11 0.10±0.49 t-2.854 2.072 P 0.009 0.042差值及95%置信区间 0.210（0.354，0.057）0.110（0.221，0.004）

2.2 两组寒战发生情况比较

两组T1、T2、T3均无寒战发生。K 组T4无寒战发生，C 组T4寒战发生率为10.0%（4/40），K 组T4寒战发生率低于C 组，差异有统计学意义（χ2=6.610，P=0.010），见表4。

表4 两组寒战反应发生情况比较（例）

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组眼球震颤、呼吸抑制、分泌物增多、头晕、恶心呕吐、给药后高血压、心动过缓、幻觉等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；K 组给药后低血压、心动过速等不良反应发生率低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

临床上，已有多种药物被用来治疗或预防麻醉后寒战，但目前仍未确定理想的用药方案。对于传统的哌替啶、曲马多，虽已被证明具有抗寒战作用[11-12]，但用药后恶心呕吐、呼吸抑制[13]情况不可避免，而对于右美托咪定，则会增加低血压发生风险[14]。阿片类镇痛剂在镇痛和预防寒战方面具有很大的优势，但用药后恶心呕吐、新生儿呼吸抑制等情况制约了此类药物在剖宫产产妇中的应用[15]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，属于非竞争性NMDA 受体拮抗剂（NMDA 受体拮抗剂可能在多个水平上调节体温[5]），可用来控制麻醉后寒战[16]。与氯胺酮相比，艾司氯胺酮用药后恶心呕吐、呼吸抑制、精神障碍等不良反应更少。在大鼠中，视前-视前下丘脑的神经元被证明可以通过应用NMDA 增加其放电率；此外，NMDA 受体可调节蓝斑中的去甲肾上腺素能和5 -羟色胺能神经元；在中缝背核，5 -羟色胺作为一种神经递质可增强NMDA 受体的作用；在脊髓背角，NMDA 受体可调控上行痛觉传递；因此，艾司氯胺酮可能通过非寒战生热或通过下丘脑作用[17]或通过去甲肾上腺素的β-肾上腺素能作用来控制寒战[18]。本研究选择的艾司氯胺酮剂量为0.2 mg/kg，因为有研究表明亚临床剂量的氯胺酮可以有效预防椎管内麻醉后寒战的发生[19-20]，而艾司氯胺酮的药效是氯胺酮的2倍，故本研究选择0.2 mg/kg 作为试验剂量。本研究结果显示，虽然两组各时间点的体温比较无显著差异，但进一步对两组相邻两个时间点的体温差值进行比较，发现K 组ΔT1-T2、ΔT2-T3、ΔT3-T4的体温差值均低于C 组（P＜0.05），可能是因为体温本身只是在很小幅度变化，体温下降1 ℃即说明体温下降很明显，所以体温基线比较不会有显著差异，而体温差值比较更能说明体温变化的幅度大小。本研究结果还显示，K 组T4寒战发生率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；K 组给药后低血压、心动过速等不良反应发生率低于C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；表明胎儿娩出后予以剖宫产产妇亚麻醉剂量的艾司氯胺酮0.2 mg/kg 可减少寒战的发生，且用药不良反应较少。但本研究亦存在不足，如未进一步比较不同剂量艾司氯胺酮对产妇的影响并通过分子生物学手段研究艾司氯胺酮抑制寒战反应的发生机制，这也是本课题组后续需要进行的研究。

在预试验中，对于保留自主呼吸的产妇，由于口腔自主呼吸气流会影响体温测量值，故我们放弃了常用于全身麻醉体温监测的鼻咽式体温探头，而是选择贴片式一次性体温探头紧贴于右侧腋窝下并将右臂并于体侧，发现如此不仅能够准确测量体温，减少环境温度对体温探头的影响，还能避免呼吸气流对鼻咽体温探头测量值的影响，减少测量偏差。

综上所述，低剂量艾司氯胺酮能够有效预防剖宫产产妇椎管内麻醉后寒战的发生，且用药不良反应较少。