肩胛舌骨肌及其伴行神经超声表现

胡秀青，姜 辉，施晓琳，鄂占森*

(1.广州中医药大学深圳临床医学院，广东 深圳 518116；2.深圳市龙岗中心医院超声科，广东 深圳 518116)

肩胛舌骨肌(omohyoid muscle, OM)呈条带样，包括上腹、中间腱及下腹，毗邻诸多神经分支，可作为颈部淋巴结分区标志、用于修复口腔颌面部缺损及外科手术颈部填塞等[1-2]，但其位置及形态变异率较高。OM中间腱可根据形态分为以腱性结构为主的显著型和腱肌混合的非显著型。本研究观察健康成年人OM及其伴行神经超声特征，旨在为诊疗肩胛上区疼痛、颈部外科手术术前评估及指导超声引导下神经阻滞治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2021年5月—10月招募60名健康成年志愿者、共120侧肩颈部于深圳市龙岗中心医院接受肩颈部超声检查，男30名，女30名，年龄21～58岁，平均(35.7±9.6)岁。纳入标准：①双侧肩颈部发育正常、对称；②无肩颈部疼痛或麻木；③无颈部外伤史。本研究获医院伦理委员会批准。受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率6～15 MHz。嘱受检者仰卧或取坐位，将探头置于其左/右胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle, SCM)中1/3处，由此向其下1/3处进行扫查，在显示SCM短轴及OM中间腱非标准短轴切面时，将其中的SCM分为前、中、后区(图1A)，记录头部中立位时OM中间腱中点的位置；之后旋转探头，显示OM中间腱长轴切面，观察中间腱形态，并记录中间腱中点与SCM前、中、后区的关系(图1B)；在中间腱长轴中点处向锁骨方向旋转探头，显示中间腱短轴及悬吊带长轴切面。之后将探头置于颈部左/右侧环状软骨弓水平处，显示OM上腹跨越颈动脉鞘切面；于颈部左后/右后侧甲状腺峡部中心点水平处显示OM跨越膈神经切面；于左/右锁骨中点处上方、呈内下外上方向、与水平线呈约45°角显示OM下腹非标准短轴切面及胸长神经(long thoracic nerves, LTN)、肩胛上神经(suprascapular nerve, SSN)短轴切面；将探头置于左/右OM中间腱至OM下腹起点(肩胛上切迹)的连线，观察OM下腹长轴走行，将探头固定于OM下腹起点处，仅偏移探头入射角度，显示OM下腹起点处长轴、SSN长轴及肩胛上动脉长轴切面。

1.3 观察指标 记录受检者年龄、性别、OM中间腱位置，以及OM与颈袢、迷走神经、膈神经、臂丛、SSN和LTN的位置关系。

2 结果

2.1 OM中间腱超声切面 120侧中，83侧OM中间腱为显著型，超声表现为强回声带(图2A)；37侧OM中间腱为非显著型，表现为低回声细带，周围为强回声腱膜(图2B)。60名受检者中，53名(88.33%，53/60)双侧OM中间腱类型一致，7名(11.67%，7/60)不一致，见表1。OM中间腱多位于SCM中、后区深处； 56名(93.33%，56/60)OM中间腱中点位置相同、 4名(6.67%，4/60)位置不同；见表2。

表1 60名健康人120侧OM中间腱类型

表2 60名健康人共120侧OM中间腱中点位置

OM中间腱短轴及悬吊带长轴声像图(图2C)示强回声腱膜包绕OM中间腱，且于OM中间腱下方融合呈带状，并向下附着于锁骨，即悬吊带。

2.2 OM上腹跨越颈动脉鞘超声切面 OM上腹、胸骨甲状肌及甲状腺之间可见椭圆形低回声，为OM上腹旁淋巴结；颈总动脉及颈内静脉表面可见细条状低回声带，为颈袢，其外周强回声为神经束膜(图3)。120侧中，71侧颈袢位于OM上腹的外下方或深处，后者更易识别；23侧颈袢位于SCM与颈内静脉之间，其中12侧位于OM中间腱内侧、11侧与OM距离较远而难以显示于同一切面(6侧位于OM上腹外侧、5侧位于OM中间腱或下腹内侧)；26侧超声未能识别颈袢。

2.3 OM跨越膈神经超声切面 OM于约甲状腺峡部中心点水平跨越膈神经。60名受检者中，13名颈横动脉起源于锁骨下动脉，于前、中斜角肌间穿行而不跨越前斜角肌，OM紧贴膈神经走行，膈神经内侧有颈升动脉分支走行(图4A)；47名颈横动脉起源于甲状颈干，环绕前斜角肌表面走行，颈横动脉于OM与膈神经之间通过(图4B)，若其位置较低或OM跨越前斜角肌位置较高，则类似于起源于锁骨下动脉表现。

2.4 OM下腹非标准短轴及LTN、SSN短轴超声切面 双侧120组超声声像图中，102组该切面见OM下腹穿出SCM深处后跨越臂丛神经，继续向外下方走行并跨越第2肋，该处臂丛上干发出的SSN走行于OM深处，前锯肌前方见LTN，LTN前上方为SSN(图5)；余18组则表现为OM下腹深处仅见SSN。

2.5 OM下腹起点处长轴、SSN长轴及肩胛上动脉长轴超声切面 肩胛上动脉、SSN及OM下腹平行走行并穿过肩胛上切迹；SSN表现为条状低回声带，肩胛上动脉表现为管样无回声区。见图6。

3 讨论

OM属于舌骨下肌群，包括上腹和下腹，其间以中间腱相连。OM中间腱多见于SCM深处，主要分为显著型和非显著型，其位置及形态变异率较高，可因OM上、下腹变异而出现中间腱缺如等[3]。本研究观察OM超声表现。

超声扫查OM时，需嘱受检者保持头部中立，避免因头颈部牵拉而影响观察OM中间腱位置等。本研究中4名受检者双侧OM中间腱位置不一致，且均表现为左侧高于右侧，可能与右手优势有关。颈深筋膜于OM中间腱处不同程度增厚，包绕并固定中间腱，并在其内下方融合而形成悬吊带，向下止于锁骨或第1肋[4]；OM收缩时，悬吊带可限制其移动范围。本研究结果显示，超声可清晰显示OM中间腱及悬吊带，有助于诊断OM综合征病因及神经阻滞治疗时避免医源性损伤OM中间腱。

OM毗邻迷走神经、颈袢及膈神经等结构，但OM中间腱位置存在个体差异，以之作为标识寻找颈袢的准确性较低。上、下两支颈袢于平环状软骨弓水平的颈动脉鞘前方及OM中间腱上缘处汇合。BELLIER等[5]提出，外科手术时，宜于OM上腹下缘约1 mm处寻找颈袢。KENT等[6]则认为颈袢位置变化较大，而根据周围结构解剖判断，其胸骨舌骨肌支位置相对固定，但未能以超声观察该神经。本研究发现，利用超声于环状软骨弓水平、OM上腹的外下方或深处寻找颈袢更为便宜；于OM跨越膈神经切面可见膈神经走行于前斜角肌表面，表现为OM紧贴膈神经走行及OM与膈神经间隔颈横动脉，但OM跨越膈神经的位置可因其中间腱位置不同而有所变化。

超声可显示OM下腹或中间腱于SCM后缘跨越前、中斜角肌及臂丛[7]，并有助于追踪SSN和LTN起点及其走行[8-9]。本研究将探头置于锁骨中点处上方、呈内下外上方向并与水平线呈约45°角，可同时显示LTN及SSN。有学者[8]报道，于锁骨上窝扫查所获声像图显示SSN较肩胛上切迹处更加清晰，且该处SSN与表皮距离更短。SONDEKOPPAM等[10]提出，肩胛下肌平面腋神经阻滞联合OM下腹平面SSN阻滞可作为肩关节镇痛替代法。LTN阻滞则多于腋窝下前锯肌平面进行[11]；采用24M高频探头可清晰显示LTN出中斜角肌后走行于OM下腹深处[9]。CHANG等[12]发现，锁骨上方处LTN内径多小于其浅处的SSN。因此，经常规入路SSN或LTN阻滞受限时，可选择锁骨上窝OM下腹旁入路作为阻滞SSN或LTN的替代方法。肩胛上动脉起源于甲状颈干，在颈后三角区为OM下腹供血；以OM下腹长轴为中心、偏移探头入射角度可显示SSN及部分肩胛上动脉长轴，OM、SSN及肩胛上动脉平行向后下方走行；行锁骨上窝外侧SSN阻滞时，需特别注意此处的血管结构。

综上，OM中间腱超声表现多为显著型，OM伴行神经包括颈袢、迷走神经、膈神经、臂丛、SSN及LTN，表现各异，均位于OM深处。本研究样本量小，且仅针对健康成人，有待后续加以完善。