乳腺局灶异常平扫锥形束乳腺CT表现及其诊断价值

赵 欣，康 巍，苏丹柯，金观桥，刘丽东，郑仲涛，刘 宇

(广西医科大学附属肿瘤医院医学影像中心，广西 南宁 530021)

影像学为筛查、诊断乳腺癌、评估疗效及预后的重要手段[1]。锥形束乳腺CT(cone beam breast CT, CBBCT)诊断乳腺病变的效能与MRI接近[2]而与传统螺旋CT及乳腺X线摄影(mammography, MG)差异均较大。本研究以体外模型模拟并收集临床乳腺局灶异常病例，观察其平扫CBBCT特点，并与传统螺旋CT及MG进行对比。

1 资料与方法

1.1 建立牛乳腺体外模型

1.1.1 主要材料 2块离体约2 h牛乳腺(12 cm×7 cm×10 cm)、1块离体时间约2 h的牛竖脊肌(4 cm×4 cm×4 cm)，均购于本地屠宰场；50 ml医用蒸馏水；70 ml食用花生油；医用塑料指套；鸡蛋壳碎粒(最大径1～2 mm)。

1.1.2 模型1 分别将2 ml蒸馏水、2 ml花生油装入医用塑料指套内，打结封闭后制成直径约1 cm的球形纯水模块及纯脂模块各1个。去除牛竖脊肌表面脂肪及筋膜，切割成直径约1 cm球形，即肌肉模块1个。取1块牛乳腺，在其边缘处割下1个直径约1 cm的球形，之后将其平均切成2块半球形，将鸡蛋壳碎粒均匀铺在其中一块的切割面上，再将另一块半球形切割面覆于其上，恢复球形，作为1个钙化模块。于另1块牛乳腺表面中央处挖4个深约5 cm、直径约1 cm的洞，分别将上述纯水、纯脂、肌肉及钙化模块置入其中，再回填挖出部分，使其表面恢复平整。

1.1.3 模型2 制作纯水、纯脂、肌肉及钙化模块各一如上。将剩余牛乳腺切割成棱长约5 cm的立方体，并于其任意表面中央处挖1个深度约3 cm、直径约1 cm的洞，将1个纯水模块置入其中后回填挖出的组织，并使其表面恢复平整，行MG检查；之后分别以纯脂、肌肉及钙化模块替代纯水模块，行MG检查。

1.2 临床资料 收集2019年7月—10月65例于广西医科大学附属肿瘤医院因乳腺局灶异常而接受CBBCT平扫及增强检查患者，均为女性，年龄28～74岁，中位年龄45岁。65例中，乳腺囊性病变12例，经病理证实以囊变、坏死或脓性成分为主，边缘区可见囊壁或少量实性成分，未见明显脂肪及钙化；乳腺实性病变21例，病理证实其内无明显囊变、坏死、脓液、脂肪及钙化；乳腺含脂灶9例，病理证实其内为脂肪成分或患者曾接受乳房皮瓣移植术或脂肪植入隆胸术；乳腺钙化病变23例，包括病理证实为恶性肿瘤病灶内的恶性钙化，以及良性病灶内的良性钙化/CBBCT诊断BI-RADS 2或3类且2年随访期内无进展的良性钙化。

1.3 仪器与方法

1.3.1 CBBCT 采用KBCT-100 CBBCT系统[科宁(天津)医疗设备有限公司]，管电压49 kVp，自动管电流(50～160 mA)。扫描模型1：使其乳头面向下，基底部悬挂于支架上，自检查探口自然下垂至扫描区域，行CBBCT平扫。扫描患者：嘱患者俯卧于检查床，上举双臂，使受检侧乳房悬垂于检查探口，行CBBCT平扫；之后采用双腔高压注射器以2 ml/s流率经静脉注入碘佛醇(320 mgI/ml)1.5～2.0 ml/kg体质量，分别于注射后60 s及110 s行双期扫描。扫描结束后重建图像，层厚3 mm。

于Koning Breast CT Image Viewer工作站分析CBBCT图像，分别测量平扫CBBCT所示模型1(牛乳腺、纯水、纯脂、肌肉、钙化)的CT值及患者(乳腺囊性灶的囊变区、实性灶、含脂灶、钙化灶及灶周腺体)的CT值；若乳腺多处钙化，则随机观察并测量2～9个钙化点，取最大CT值。

1.3.2 螺旋CT平扫 采用GE Discovery 750 HDCT机。将模型1乳头面向下置于扫描床上，采用常规胸部序列行CT平扫，管电压120 kVp，管电流100 mA，探测器覆盖范围40 mm，转速0.8 s/rot，螺距1.375∶1；之后以标准算法重建图像，层厚、层间距均为5 mm。

于GE AW4.6工作站观察CT纵隔窗图像，分别测量牛乳腺、纯水、纯脂、肌肉及钙化的CT值。

1.3.3 MG 采用Planmed sophie乳腺X线机。以常规乳腺压迫板压迫模型2，压力100～180 N，使其压迫后的厚度<4.5 cm；采集内外斜位及头足位MG，管电压30 kVp，管电流100 mA。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间行方差分析或t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，采用Wilcoxon检验或Mann-WhitneyU检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牛乳腺体外模型 平扫CBBCT中，模型1内的纯水、纯脂、肌肉及钙化相对于周围牛乳腺分别呈等密度、明显低密度、稍高密度及明显高密度，牛乳腺、纯水、纯脂、肌肉及钙化的CT值分别为107.1、114.5、-48.8、149.8及459.8 HU。见图1。

螺旋CT平扫纵隔窗图像中，模型1内的纯水、纯脂及肌肉相对于周围牛乳腺分别呈低密度、极低密度及稍高密度，而钙化显示不清；牛乳腺、纯水、纯脂及肌肉的CT值分别为37.2、9.4、-114.9及46.4 HU。见图2。

MG显示模型2内的纯水、纯脂、肌肉及钙化相对于周围牛乳腺分别呈等密度、明显低密度、稍高密度及明显高密度。见图3。

2.2 临床病例 CBBCT示乳腺囊性灶12例共16个病灶，其中良性5例共7个病灶、恶性7例共9个病灶，其内的囊变区平扫均呈等密度，其中8个病灶轮廓平扫显示不清而增强扫描可见；实性灶21例共26个病灶，其中良性9例共10个病灶、恶性12例共16个病灶，平扫呈等或稍高密度，其中9个病灶轮廓平扫显示不清而增强扫描可见；含脂灶9例共13个含脂灶，包括脂肪瘤1个、植入皮瓣脂肪灶6个、隆胸注射脂肪灶6个，平扫均呈低密度；钙化灶23例共选取70个钙化点，良性14例(8例孤立性粗大爆米花样钙化、4例圆点样钙化、2例粗糙不均质钙化呈局灶性分布)共23个钙化点、恶性9例(3例无定形钙化、5例粗糙不均质钙化呈局灶性分布、1例粗糙不均质钙化呈叶段样分布)共47个钙化点，平扫均呈高密度。见图4。

乳腺囊性灶的囊变区、实性灶、含脂灶及钙化灶的CT值差异有统计学意义(P<0.01)；两两比较，除囊性灶囊变区与实性灶外，其余CT值差异均有统计学意义(P均<0.05)。乳腺含脂灶及钙化灶与其周围腺体的CT值差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。乳腺良性钙化灶的CT值显著高于恶性钙化灶(U=-2.40，P=0.02)。

表1 乳腺局灶异常患者异常灶与周围腺体平扫CBBCT CT值比较(HU)

3 讨论

影像科医师多通过观察CT所示疑似病变区域与邻近非病变结构的相对密度差而大致判断病变内部成分，如传统螺旋CT中，新鲜出血常呈相对高密度，囊变、坏死区或含液性成分的囊性病变常呈类似于水的低密度，而实性肿块多呈类似于肌肉的软组织密度等。CBBCT是基于锥形束X线和平板探测器的乳腺专用CT成像技术，通过对乳房进行环绕360°的300次投照而得到300幅不同角度投影图，具有各向同性，图像分辨率较高，可同时清晰显示乳腺非病变组织结构及病变的形态学特征等[3-4]。

本研究体外实验结果显示，平扫CBBCT显示纯水、纯脂密度及微钙化与MG较为相似，而与传统螺旋CT差异较大，可能与CBBCT的X线能量与MG更为接近(CBBCT 49 kVp，MG 30 kVp，胸部CT 80～120 kVp)[3-4]，亦可能与扫描管电压有关：管电压越低，越有可能发生物质与X线的光电效应[5]。CBBCT对钙化较传统螺旋CT更为敏感，而对其与MG显示钙化的差异尚无定论[4]，主要原因可能在于空间分辨率不同；但MG所获影像为乳腺投射，仅能通过视觉根据钙化形态及分布鉴别良、恶性病变，而平扫CBBCT还可通过测量钙化灶CT值而判断其良、恶性。本研究发现良性钙化多颗粒较粗且密度较高(如纤维腺瘤的典型爆米花样钙化)，而恶性钙化往往细小且密度较低(如乳腺癌的无定形或细小多形性钙化)；良性钙化灶的CT值显著高于恶性钙化灶。对于平扫CBBCT所示 CT值判断乳腺良、恶性钙化的价值及其与钙化灶大小的关系均有待进一步观察。

本组临床病例乳腺脂肪和钙化成分的平扫CBBCT表现与体外模型相符，而囊性灶囊变区和实性灶表现分别基本与体外模型中的纯水和纯脂相同，但囊性灶囊变区与实性灶CT值差异及二者与周围腺体的CT值差异均无统计学意义，亦提示致密乳腺组织中检出病灶[6]或检出后判定其成分较为困难。赵欣等[7]报道，平扫CBBCT对乳腺病灶的检出率仅57.50%(23/40)。本研究平扫CBBCT显示部分囊性病灶(8/16，50.00%)和实性病灶(9/26，34.62%)不清，而增强CBBCT可检出，提示增强CBBCT有助于提高乳腺病变检出率[7]。

本研究的主要局限性：①体外实验中，未考虑牛乳腺体外模型与人体乳房的差异；②未对比观察乳腺平扫CBBCT与螺旋CT和MG显示临床病例乳腺局灶异常的差异；③未按照乳腺纤维腺体构成类型进行分类观察。

综上，乳腺局灶异常平扫CBBCT表现与MG较为接近，而与传统螺旋CT差异较大；平扫CBBCT 所示CT值有助于判断其内成分。