健脾益肾泄浊方联合中药保留灌肠治疗糖尿病肾病临床观察*

沈伟

（安庆市中医医院内一科，安徽 安庆 246000）

由于社会经济水平的提高，人们生活方式的改变，慢性疾病的低控制率，我国糖尿病患者的发病率逐渐升高，1980 年为0.67%，2013 年已达10.4%[1]。作为最常见的糖尿病慢性并发症，糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）常引起肾小球基底膜增厚，系膜基质增宽，最终导致肾小球硬化，是终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD）的主要原因。目前，倡导合理的生活方式，使血糖、血压等指标波动在合理范围，延缓肾脏疾病的发展，是现代医学的常规治疗手段。但不可避免的是，长期使用西药会导致不良作用增加，且增加了患者的经济负担，患者依从性差，治疗效果降低。近年来，一些学者[2-4]发现中医药可以减轻DKD 患者临床症状，改善生化指标，且无明显不良作用，越来越多的学者认识到中医药治疗DKD 的优势。本研究采用健脾益肾泄浊方联合中药保留灌肠治疗DKD 患者30 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择安庆市中医医院2018 年1 月——2021年1 月糖尿病专科门诊和住院的DKD 患者60 例，随机分为治疗组和对照组，2 组治疗前基线资料比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组DKD 患者治疗前基本情况比较

1.2 纳入标准（1）有糖尿病病史；（2）内生肌酐清除率＜80 mL/min，血肌酐＞133 μmol/L；（3）符合《中国2型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]早期糖尿病肾病的诊断标准；（4）根据《中药新药临床研究指导原则》[5]辨证标准辨为脾肾两虚兼有湿浊型，症见恶心呕吐、乏力、纳差、头晕、夜尿多、水肿，舌淡或有齿痕、苔白或腻，脉滑。

1.3 排除标准有多种急慢性并发症等不能耐受者。

1.4 研究方法基础治疗：积极转变生活方式。2 组均予以西医常规治疗，如把血压、血糖控制在合理范围，改善微循环、防止电解质的紊乱等。治疗组加用健脾益肾泄浊方，方药组成：黄芪20 g，白术10 g，法半夏10 g，淫羊藿10 g，女贞子15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，丹参15 g，大黄10 g（后下）。水煎服300 mL，早晚分服，2 个月为1 个疗程。治疗组在药物治疗的基础上，进行保留灌肠。灌肠方组成：大黄30 g，薏苡仁30 g，丹参25 g，煅牡蛎30 g，全蝎5 g，蒲公英30 g。隔日1 次，2 个月为1 个疗程，操作过程中注意观察患者症状、生命体征的变化。

1.5 观察指标观察2 组治疗前后症状积分变化、相关实验室的指标。

1.6 疗效判定标准参照2002《中药新药临床研究指导原则》[5]判定疗效标准。显效：临床症状积分减少≥60%；内生肌酐清除率增加≥20%；血肌酐降低≥20%。有效：临床症状积分减少≥30%；内生肌酐清除率增加≥10%；血肌酐降低≥10%。稳定：临床症状有所改善，积分减少＜30%；内生肌酐清除率无降低，或增加＜10%；血肌酐无增加，或降低＜10%。无效：临床症状无改善或加重；内生肌酐清除率降低；血肌酐增加。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（）表示，比较行t检验；计数资料采用率（%）表示，比较行x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较治疗组总有效率83.33%（25/30）高于对照组53.33%（16/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组DKD 患者临床疗效比较

2.2 2 组患者治疗前后中医症状积分比较与治疗前比较，治疗后治疗组各项中医症状评分均降低（P＜0.01或P＜0.05）；与对照组比较，治疗后治疗组各项中医症状评分均降低（P＜0.01或P＜0.05）。见表3。

表3 2 组DKD 患者治疗前后中医症状积分比较（,分）

表3 2 组DKD 患者治疗前后中医症状积分比较（,分）

注：与本组治疗前比较，①P＜0.01，②P＜0.05；与对照组治疗后比较,③P＜0.01，④P＜0.05。

2.3 2组患者治疗前后实验室指标比较治疗组治疗后的实验室指标较治疗前改善明显（P＜0.05)，且优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组DKD 患者治疗前后实验室指标比较（）

表4 2 组DKD 患者治疗前后实验室指标比较（）

注：与本组治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组治疗后比较，③P＜0.05，④P＜0.01。

3 讨论

DKD 的主要临床表现，除糖尿病本身的临床症状外，主要出现微量或持续蛋白尿、水肿、高血压、慢性肾衰竭等症状。其发病机制至今尚未阐明，长期的高血糖、糖基化终末产物、多元醇通路活性增高、蛋白激酶C 活性增高、肾小球内压升高、多种生长因子及细胞因子以及遗传基因易感性等因素在糖尿病肾脏疾病的发病机制中起着重要作用[6]。范永超[7]研究发现D-二聚体（DD）在DKD 的诊断方面具有价值，可反应DKD 患者体内的高凝状态，对该病的早期诊断具有重要意义。李春梦等[8]认为随着DKD患者病情的进一步发展，DD 的水平也会随之增加，研究发现其水平的增加与肾功能的指标有一定的相关性。项红秀等[9]发现DKD 患者的DD 水平明显高于非DKD 患者，还可以通过该指标诊断DKD 的病情程度。张现莉[10]研究发现相对于健康人群，糖尿病患者的DD 水平较高，其形成附着在血管壁上的微结晶，继而形成机体微血栓，发生微血管病变，加重肾小球的病变程度，检测DD 可反映肾小球的损伤程度。钟钻仪[11]研究表明在DKD 患者中，平均血糖波动幅度（MAGE）与纤维蛋白原（FIB）、DD 水平呈正相关，升高的DD 水平一定程度上反映出患者肾小球的损伤程度，DD 水平对尽早发现肾小球损害有重要意义。庞燕硕等[12]研究发现DKD 患者尿中微量蛋白与血液中的DD 有一定的关联，尿蛋白增加，DD 含量也增加，监测此指标的含量可早期发现肾脏的损害。

由于DKD 的临床表现不同，可分属于中医学中的“消渴”“水肿”“眩晕”“肾消”“虚劳”等范畴。国内学者[13-15]研究表明本病的基本病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，水湿、瘀血、痰浊为标，临证时多以健脾益肾、化湿泄浊通络为治则。张大成等[16]总结了关建国老中医的经验，指出慢性肾衰竭的病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，外感、痰、湿、饮、瘀、湿、浊、毒为标。鲁蕊等[17]的研究表明，针对DKD 患者的治疗，在西药基础上加用一些具有健脾、益肾、活血的中药，可明显改善患者的实验室指标，改善症状。王珏等[18]以中西医结合的方法治疗DKD 患者，患者临床症状明显减轻，实验室指标得到显著改善。王莞秋等[19]认为DKD 患者的病变脏腑在脾肾，消渴日久，后期导致脾肾两虚，采用了健脾益肾的方药进行干预，结果取得了良好效果，既控制了临床症状，又改善了实验室指标。李莹等[20]采用益肾、活血的方法，治疗慢性肾功能衰竭患者，可有效改善患者肾功能指标，且无明显不良反应。宋欢等[21]采用黄芪、党参、茯苓等具有健脾益肾功效的中药，治疗脾肾气虚型慢性肾病患者，发现治疗组肾功能指标改善，体内微炎症症状好转，亦可改善患者左心室的肥厚。张芬芳等[22]认为慢性肾病的基本病机为脾肾两脏气虚，致气化失司，最终导致水液潴留，形成浊瘀之邪，采用具有健脾益肾、降浊通络功效的方剂治疗，可减少尿蛋白，改善患者贫血状态，延缓肾功能恶化。在动物实验方面，吴建波等[23]应用补气健脾益肾的中药干预糖尿病肾病模型大鼠，检测大鼠尿蛋白含量、肾功能指标及大鼠肾脏组织的病理情况，结果发现治疗组大鼠的尿蛋白、肾功能指标均有下降，在光镜下查看治疗组大鼠肾脏组织发现肾脏间质纤维化得到有效控制。曹拥军等[24]以健脾益肾、祛瘀化浊之法干预糖尿病肾病大鼠，结果发现治疗组大鼠结缔组织生长因子（CTGF）与血管内皮生长因子（VEGF）表达下降，二者在DKD 的病理进展中起着重要作用，与肾脏间质纤维化、肾小球硬化均呈相关性。该研究表明中药可以防治糖尿病肾病大鼠肾脏的病变。

笔者在长期的临床实践中发现，糖尿病肾病的基本病机是本虚标实，消渴病燥热阴虚，进而气阴两虚，阴损及阳，最终导致阴阳（气血）俱虚。标实为肾络瘀阻，气血不利则为水，水瘀互结，酿生湿瘀浊毒。湿瘀浊毒既是病变过程中的病理产物，又是导致病情加重、恶化的病理因素。治宜健脾益肾，祛湿泄浊化瘀，方中黄芪补气、固表、利水消肿；白术补气、健脾、燥湿、利水；法半夏燥湿、化痰；大黄苦寒降泄；茯苓、薏苡仁利水渗湿、健脾；淫羊藿、女贞子补肾固本；丹参活血、通络，全方共奏健脾补肾、祛湿泄浊、活血通络之功。

治疗组在内服中药的基础上，给予中药保留灌肠治疗。中药保留灌肠是利用肠道黏膜作为半透膜，向肠腔内注入专用的中药液及透析液，使中药液与肠道黏膜充分接触，产生物质交换，通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分、毒素及代谢产物，并将这些物质随中药液排出体外。中药保留灌肠可以“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”，具有避免药物首过效应，减轻消化道症状等优点，被临床上广泛采用。严晓枫等[25]采用中药灌肠的方法治疗慢性肾功能不全失代偿期的患者，可明显改善患者肾功能指标，延缓慢性肾病的发展。王桂勤[26]应用中药内服联合中药保留灌肠治疗DKD 患者，相比对照组，治疗组患者的血肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白定量得到明显改善，延缓了疾病的进程。吴智鹏等[27]采用大黄、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎等药物，水煎浓缩制液，予以保留灌肠，能够有效改善慢性肾衰患者的临床症状，提高血液内红细胞水平，保护肾脏功能。周珊珊等[28]研究了中药大黄抗肾脏纤维化的活性成分，提示其抗肾脏纤维化的作用机制可能与其抑制缺氧诱导因子1α（HIF-1α），血管内皮生长因子（VEGF），血小板衍生生长因子受体-α（PDGFR-α）信号转导途径，抑制细胞凋亡及肾小管上皮细胞上皮间质转化（EMT）有关。吕勇等[29]总结了曹恩泽治肾经验，根据“久病入络”理论，选择虫类药物进行治疗，如地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕等，可增强疗效。张亚楠等[30]用大黄、蒲公英、煅牡蛎、盐巴戟天、槐花炭制成药液，对慢性肾病患者进行保留灌肠，使患者症状得到明显改善，同时减轻了患者体内的炎症状态，保护残余的肾功能。何银欢[31]应用中药灌肠治疗慢性肾衰竭尿毒症期血液透析的患者，可提高血透患者免疫球蛋白IgA、IgM、IgG 和补体C3、C4 水平，且无不良反应，安全性好。

安庆市中医院中药保留灌肠方是在长期临床实践经验中总结而出。方中大黄、蒲公英泻热通便、解毒行瘀；丹参活血通经；煅牡蛎收敛固涩；薏苡仁祛湿泄浊；全蝎化瘀通络。全方共奏解毒泄浊、泻热通腑之功。

本研究表明，采用具有健脾、益肾、泄浊功效的中药，并且联合中药保留灌肠治疗DKD，可有效减轻患者临床症状，改善患者肾功能指标及DD 水平，可进一步延缓DKD 的进程。作用机制可能与改善患者体内高凝状态、减轻患者体内炎症状态、减慢患者肾脏病理进程等有关，值得临床推广使用。