经皮单通道与经皮单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的比较研究

位新维，喻景奕

(周口市中心医院，河南 周口 466000)

腰椎间盘突出症属于腰椎退行性疾病，常见症状为腰腿部疼痛[1]。腰椎间盘突出症多发生于L4～5、L5S1节段，病情严重时常采用手术方法治疗。传统椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，手术创伤大、并发症多、住院时间长[2]。随着脊柱内镜技术的发展和手术入路的改进，经皮脊柱内镜下髓核摘除术成为腰椎间盘突出症的常用术式[3]。经皮单通道脊柱内镜技术，虽然创伤较小，但视野通道与操作通道为同一通道，存在视野受限等问题，且手术器材相对昂贵，不容易在基层医院推广应用。近年来，单侧双通道脊柱内镜技术在腰椎疾病治疗中的应用逐渐增多，但有关单通道与单侧双通道脊柱内镜技术的比较研究相对少见[4-5]。为了探讨脊柱内镜下髓核摘除术的最佳术式，我们分别采用经皮单通道与经皮单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，并对2种疗法的临床疗效进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年6月至2020年4月在周口市中心医院住院治疗的腰椎间盘突出症患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合腰椎间盘突出症的诊断标准[6]；②经影像学检查确定为单节段腰椎间盘突出症；③临床表现为腰痛伴或不伴单侧下肢放射性疼痛，且腰部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分≥4分；④年龄18～56岁；⑤经6～12周非手术治疗无效或病情加重；⑥同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①合并腰椎滑脱、腰椎不稳、重度腰椎终板炎、腰椎管狭窄、腰椎畸形者；②合并腰椎肿瘤、感染性疾病者；③合并严重内科疾病不能耐受手术者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为单通道组和单侧双通道组。

2.2 手术方法2组患者均由同一组医生完成手术，均采用全身麻醉，患者取俯卧位。

2.2.1单通道组 在C形臂X线机透视下定位责任椎间隙，于责任节段中线(椎间盘突出侧)旁开约 1.5 cm 处切一长约0.7 cm的横切口。透视状态下置入导针，确定导针位置合适后沿导针置入逐级扩张套管及工作套管。固定工作套管，安装脊柱内镜系统，连接显示器、射频及镜下磨钻等系统[图1(1)]。显露黄韧带及椎板间隙，射频刀头及时止血，保持视野清晰。磨钻磨除上位椎体的椎板下缘、下位椎体的椎板上缘及部分上下关节突内缘。切除椎板间黄韧带，显露椎管内容物。清除椎管内脂肪覆盖物，显露硬脊膜囊及神经根，用神经剥离子或探针小心剥离粘连的神经根，必要时电灼离断神经根悬韧带。旋转摆动通道或使用配套神经拉钩将神经根、硬脊膜囊推至对侧。显露并清除突出或变性的髓核组织，彻底解除神经根和硬脊膜囊压迫。射频消融破裂的纤维环并彻底止血，撤出脊柱内镜装置和操作器械，缝合切口[图1(2)]。

图1 经皮单通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症图片

2.2.2单侧双通道组 在C形臂X线机透视下定位责任椎间隙，标记上位椎体棘突与下位椎体椎板交界处水平线，于椎间盘突出侧沿责任椎间隙上下椎体椎弓根X线投影内侧缘做竖直线，在水平线与竖直线交点上下各旁开约1.5 cm处取2个进针点。用2根导针于进针点斜向刺入皮肤，2根导针的针尖呈“V”形置于下位椎体的关节突内侧缘(即靶点位置)。透视确认导针位置良好后，分别于2个进针点切一长约 0.7 cm的纵切口。沿导针置入逐级扩张套管，扩张良好后退出扩张套管，经操作通道置入软组织剥离器至椎板、关节突，轻度剥离局部软组织，建立操作空间。分别经2个通道置入脊柱内镜系统和操作器械，连接显示器、射频及镜下磨钻等系统[图2(1)]。经操作通道切除上下椎体部分椎板、黄韧带及关节突内缘，使用牙刷状或点状射频电极及时止血。神经根和硬脊膜囊减压方式、切口缝合方式[图2(2)]与单通道组相同。

图2 经皮单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症图片

2.3 疗效评价方法观察记录患者的切口长度、手术时间。采用疼痛VAS评分评价腰部疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数[7]194(Oswestry disability index，ODI)评价腰椎功能。术后6个月，采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛疾患疗效评分标准[7]192-193评价综合疗效。

2.4 数据统计方法采用SPSS25.0软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、病变节段、椎间盘突出位置分区的组间比较均采用χ2检验，年龄、病程、切口长度、手术时间、ODI、JOA评分的组间比较均采用t检验，2组患者手术前后不同时间点腰部疼痛VAS评分的比较采用重复测量资料的方差分析，综合疗效的组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入60例患者，单通道组和单侧双通道组各30例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组腰椎间盘突出症患者基线资料

3.2 一般指标单通道组的切口长度和手术时间均短于单侧双通道组(表2)。

表2 2组腰椎间盘突出症患者切口长度和手术时间

3.3 腰部疼痛VAS评分时间因素与分组因素不存在交互效应。2组患者腰部疼痛VAS评分总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应。手术前后不同时间点腰部疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应。2组患者的腰部疼痛VAS评分随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致。术前、术后6个月，2组患者腰部疼痛VAS评分的组间差异均无统计学意义。术后1 d、3个月，单通道组腰部疼痛VAS评分均低于单侧双通道组。见表3。

表3 2组腰椎间盘突出症患者手术前后腰部疼痛视觉模拟量表评分

3.4 ODI术前、术后6个月，2组患者ODI比较，组间差异均无统计学意义。术后6个月，2组患者ODI均较术前降低。见表4。

表4 2组腰椎间盘突出症患者手术前后Oswestry功能障碍指数

3.5 JOA评分术前、术后6个月，2组患者JOA评分比较，组间差异均无统计学意义。术后6个月，2组患者JOA评分均较术前增高。见表5。

表5 2组腰椎间盘突出症患者日本骨科协会腰痛疾患疗效评分

3.6 综合疗效术后6个月，2组患者的综合疗效比较，差异无统计学意义(Z=-0.450，P=0.653)。见表6。

表6 2组腰椎间盘突出症患者综合疗效

3.7 典型病例典型病例影像学图片见图3、图4。

图3 腰椎间盘突出症单通道髓核摘除手术前后影像学图片

图4 腰椎间盘突出症单侧双通道髓核摘除手术前后影像学图片

4 讨 论

髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常用方法，但传统开放术式的切口较长、创伤较大、术中出血量较多，术后容易出现椎旁肌萎缩、腰椎不稳等并发症[8-9]。脊柱内镜技术具有微创等优点，其对腰椎间盘突出症的治疗有显著优势。

单通道脊柱内镜技术在我国的应用相对较早，采用该技术治疗腰椎间盘突出症，可以在最大限度保留腰椎解剖结构的基础上，充分摘除髓核组织，能够达到有效减压的目的[10]。但单通道技术也存在不足之处：经椎板间入路治疗L4～5或其他较高节段的腰椎间盘突出症时，容易损伤椎管或神经根，术后可出现一过性肌力下降或其他神经症状[11]；单通道的脊柱内镜系统和操作系统共用1个通道，存在视野缺乏立体感、视角窄等问题[12]；单通道的配套操作器械价格相对昂贵，且手术学习曲线较长，不容易在基层医院推广应用。

随着脊柱内镜技术的广泛应用，其具体术式也不断得到改进，单侧双通道技术的临床应用也逐渐增多[13]。单侧双通道脊柱内镜技术具有如下优势：2根导针的针尖呈“V”形置入，有助于准确定位目标靶点[14]；脊柱内镜系统和操作系统经2个通道置入，互不影响，有利于术中灵活操作[15-16]；术中可全方位探查椎管内结构，有利于彻底摘除髓核，解除神经根压迫[13,17-18]；尤其适用于脱出游离型腰椎间盘突出症患者[19]。由于单侧双通道技术的手术视野相对开阔、操作空间较大，该技术还可用于治疗特殊类型的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎管内囊肿、关节突关节囊肿等[20-22]。与单通道技术相比，单侧双通道技术的配套操作器械价格相对较低，且学习曲线较短，适合在基层医院推广应用[23]。

本研究中，单侧双通道组有2个手术切口，因此切口长度大于单通道组；单侧双通道组的手术时间长于单通道组，可能与我们开展该技术的时间相对较晚，手术操作不够熟练等有关。本研究因随访时间有限，未对2组的并发症进行详细观察和比较。

本研究结果提示，经皮单通道与经皮单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，二者的疗效相当，但后者的切口和手术时间相对较长。由于本研究样本量小、随访时间有限，所得结论有待进一步研究证实。