行动导向角色转换联合标准化病人教学法在呼吸系统临床见习带教中的应用

刘 莎 魏大飞 陈 哲 陈 林 谭小武

南华大学附属第二医院 湖南衡阳 421000

临床见习是医学生将理论知识与实践学习相结合并获得经验的初级阶段[1-2]。此阶段关系到医学生学习兴趣培养、未来亚专业选择取向、人文关怀理念形成等多方面教育[3]。因此，见习带教方法良好与否关系到能否引导学生正确认识见习、认识医学。传统高校教育理念强调老师的主导地位，学生更愿意去等待老师给予答案或者害怕向老师提问。这种被动的学习理念让学生习惯了被动地接受知识灌输而缺乏主动获取知识并解决问题的能力。新的教育理念提倡教师的角色应该是学生学习活动的组织者、管理者、参与者、引导者，学生应是真正的学习主体[4-5]。因此适当的角色转换更有利于培养学生独立思考能力，从而培养其创新思维方式。

行动导向角色转换教学法强调学生在学习中的主体位置，强调学生的学习动机，注重学习兴趣的培养，让学生对所学内容充满好奇并主动提出问题并积极通过行动解决问题[6]。有利于培养学生独立思考与解决问题能力，减少学习惰性。同时学生相互思考解决问题有利于培养学生团结协作精神及集体荣誉感[7]。

标准化病人是学生在真实病人实战操作前的准备，一般由具有一定经验的医学人员扮演，标准化病人配合度高，表达清晰，能一定程度减轻学生面对真实病人的恐惧，给予学生多次体验机会，减少挫败感，能极大促进学生的学习兴趣及积极性，提高学习主动性[8]。

标准化病人在我国高校教育体系中已有一定体现，可帮助学生更生动、深刻了解疾病，而将行动导向角色转换结合标准化病人运用到临床实践带教中暂无相关报道。因此，本研究拟在设立标准化病人基础上实行适当的角色转换，以行动为导向，强调学生在学习中的主体位置，强调学生学习动机、学习兴趣的培养，探讨行动导向角色转换联合标准化病人教学法在培养学生学习能力和医患沟通中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究共纳入2020年9月—2022 年4月来我院见习的本科生297人。将学生根据见习分组整组随机分为3组，学生均签署知情同意。其中A组共101名，男生 52 名，女生 49 名，平均年龄为(21.84±0.24)岁。 B组共92名，男生 44 名，女生 48 名，平均年龄为(21.73±0.26)岁。C组共104人，男生53 名，女生51 名，平均年龄为(21.92±0.25)岁。 三组年龄、性别比例无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

A组通过行动导向角色转换联合标准化病人教学方法进行教学，B组采用行动导向角色转换教学法教学，C组仅按照常规带教方法，即指导老师讲课、病人病史采集及体查。课程结束后对学生进行基本知识考核、实践能力考评及医患沟通能力调查。

1.2.1 行动导向角色转换联合标准化病人教学模式实施方案制定 ①标准化病人培训：标准化病人由呼吸与危重症医学科规培医师、住院医师担任，每次根据见习内容训练相应疾病的标准化病人。标准化病人需熟练掌握典型病例的疾病病史、临床表现，并能很好配合诊疗者问诊及体格检查，经科室考核合格。②行动导向学生角色转换：学生在见习前自行复习前期的理论学习，包括内科学、诊断学及病理生理学内容。并制定本次见习的任务。指导老师不再强调理论讲授，而是强调知识梳理，及时纠错，充分倾听学生对于疾病的认知，加强与学生互动交流。③标准化病人训练病史采集及体格检查：所有见习学生每2人一组进行标准病人操作实践，包括病史采集、体格检查。指导老师进行现场指导。

1.2.2 真实病人临床实践 所有学生分成若干组，每小组2人，共同协助完成真实病人现场病史采集及体格检查，并书写完整病例。

1.2.3 考核方法 ①成绩考核：课程结束后3组学生均当场进行该节课程理论考核。②实践评估：对每组学生进行病史采集、体格检查、问诊技巧、表达逻辑、人文关怀、患者满意度等层面评估实践有效性。采取问卷形式评估患者对学生实践满意度调查。

1.2.4 统计学方法 不同组别分类变量采用卡方检验；连续型变量采用单因素方差分析；连续型变量之间的两两比较采取Bonferroni法。所有分析结果采用SPSS 19.0进行统计分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床见习生基础理论成绩比较

A组学生理论成绩通过率为85.1%，高于B组和C组，虽然差异无统计学意义(P=0.503)；但平均实际得分明显高于C组，差异有统计学意义(表1、表4)。B组理论成绩高于C组(P=0.075)，但与A组无明显差异(表4)。

表1 行动导向角色转换联合标准化病人教学法对临床见习生基础理论成绩的影响 [例

2.2 三组临床见习生实践操作能力比较

实践操作主要包括病史采集与体格检查。结果显示，A组见习生临床实践能力明显提高，病史采集、体格检查两项实际得分均高于C组(P<0.05)；B组实践操作能力高于C组，但无统计学差异(P>0.05)。见表2、表4。

表2 行动导向角色转换联合标准化病人教学法对临床见习生实践操作的影响

2.3 三组临床见习生沟通技巧、患者满意度及人文关怀比较

相对于C组，A组学生问诊技巧有所提高，表达流畅度提升，且患者对见习生临床实践的满意度明显提高(表3～4)。B组在提升见习生问诊技巧及表达流畅度上均不如A组明显，但患者满意度高于C组(表3～4)。3组在人文关怀上均无统计学差异(表3)。

表3 行动导向角色转换联合标准化病人教学法对临床见习生沟通技巧的影响

2.4 三组临床见习生成绩差异项目间的两两比较

见表4。

表4 不同教学法成绩有差异项目之间的两两比较

3 讨论

临床见习是医学生获得知识与经验的初级阶段。然而目前我国许多高校临床见习存在着诸多问题，主要表现为：①临床教学的资源不足，典型案例不典型；②患者维权意识增强，配合意向差；③现场观摩受限制；④承担临床教学的部分临床医师不重视，带教过程敷衍；⑤学生认识不够，参与积极性不高，教学效果差[9]。本研究通过对学生进行行动导向角色转换并联合标准化病人教学，发现该教学法可有效提高见习生理论成绩与临床实践水平，并提升患者对见习生的满意认可度，对临床见习带教具有重要指导意义。

传统高校教育理念强调老师的主导地位，学生被动等待老师给答案或害怕向老师提问。这种被动学习理念是传统教育体制影响下学生对被动接受老师知识灌输的习惯[10]。高校在我国教育领域中发挥着非常重要的作用,是打造高素质人才的重要基地。人作为知识的主体,使得知识的应用与发展更加有效，因此,重视“以人为本”的教育理念,并将此理念引入高校教学管理及临床教学实践中，充分发挥人的主观学习能动性,将进一步提升学生对于临床知识的吸收学习[10-11]。

受限于传统教育理念，学生学习积极性和主动性明显降低。角色转换教学法提倡让学生体验教师角色,模拟教师上课,教师转换成学生角色,让教师从学生角度体验教学的过程,而且使学生深切感受教师的职责,主动熟悉教材、查询资料、搜集生活案例,充分调动学生的主观能动性。因此，越来越多研究发现适当的角色转换更有利于培养学生独立思考能力，学会用思考的态度认识医学，从而培养其创新思维方式[12]。许洪伟等[13]发现，角色转换教学法对提高学生综合能力和素质，提升学生的创新性、自学能力、知识点理解和把握等方面具有较好的效果,在康复护理学实践教学中具有良好的应用价值。角色转换结合传统教学的混合式教学法对提高学生学习的兴趣、学习主动性、对知识的理解和语言表达能力,培养团队合作意识上有良好的效果,对教师的教学水平和综合能力有很大提高[14-15]。

行动导向教学法目标在于培养学生的职业行动能力，提高学生的自主学习能力和学习兴趣[16]；同时摒弃传统教学中“填鸭式”教学的现象，以“任务”行动为驱使，使学生更好地掌握知识和操作技能，将知识能够在实践中融会贯通[17]。要求学生主动且全面参与教学活动, 以激发学生的兴趣作为组织教学的出发点, 要求学生全程参与教学过程的设计、实施和评价环节[18]。行动导向角色转换进一步深化了教师与学生之间的角色转换力度，充分发挥人的主观能动性，以利于培养学生独立自主能力与创新能力。本研究发现行动导向角色转换对学生理论成绩提高明显，但在提升学生临床实践能力上效率有待进一步提高。

本研究加入了标准化病人，使得学生角色转换的行动导向进一步被引导。在主动学习基础临床知识的前提下，通过标准化病人强化了理论知识在标准化病人上的初步应用，研究结果也进一步证实该教学方法能有效提高临床理论与实践成绩，并进一步提升了学生医患沟通能力。标准化病人近年来逐渐受到教师及学生的青睐。一些仿真标准化病人程序逐渐被开发，由于仿真教学联合标准化病人的应用具有时间方便性、可重复性、允许出错等特点，学生可以更为放松地进行实践操作，相对安全地犯错，而不会对标准化患者造成伤害，更有利于学生实践能力培养，特别是临床医学的初级实践者[19-21]。

本研究主要采用具有临床工作经验的带教老师作为标准化病人的扮演者，尚不能完全替代真实患者，但对于初级接触临床实践的见习生教学而言仍不失为一种有效的教学手段，能在学生进行真实临床实践前做好充分地仿真实践。

综上所述，行动导向角色转换联合标准化病人教学法在呼吸系统临床见习带教中具有重要的应用价值，可有效提高学生理论成绩与实践能力，并提高沟通技巧。