肺炎克雷伯菌肺部感染临床特征分析

李中良 张昌峰 卢峰 张士杰

碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，是一个重要的临床和公共卫生问题，常常导致医院和社区获得性感染治疗失败的一个重要原因[1]。肺炎克雷伯菌是微生物实验室经常分离和培养到的一种条件致病菌，当机体免疫功能正常时，它可定植于人体呼吸、泌尿、消化等器官及系统，而在术后、感染、应激等条件下，则可发生相应部位的肺炎克雷伯菌感染[2]。本研究对2019年—2021年本院临床收治的CRKP肺部感染患者进行分析，并与CSKP肺部感染患者进行比较，旨在了解肺炎克雷伯菌肺部感染的临床特点。

资料与方法

一、对象

收集某三甲中医院2019 年—2021年收治的肺炎克雷伯菌肺部感染患者102例，经痰培养和呼吸系统分泌物培养明确诊断为肺炎克雷伯菌感染。

二、方法

根据药敏结果将肺炎克雷伯菌感染患者分成CRKP组(57例)和CSKP组(45例)，分析比较两组的一般情况、基础疾病、合并感染和耐药情况等。

三、药敏判断标准

参照CLSI 2019年版M100-S29文件推荐的标准判断药物敏感性试验结果，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌结果判断标准：亚胺培南≥4 μg/mL为耐药，美罗培南≥4 μg/mL为耐药；纸片扩散法结果判断标准：亚胺培南、美罗培南抑菌圈直径≤19 mm为耐药[3]。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组均以男性和老年(>60岁)患者多见，CRKP组住院时间较长(t=1.94，P=0.04)，两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 患者一般资料比较

二、两组患者临床数据对比

两组患者各基础疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在抗生素应用上，CRKP组和CSKP组均使用了较多的头孢菌素类抗生素(52.6%, 95.6%)。在治疗过程中，CRKP组使用了较多的碳青霉烯酶类药物(主要为亚胺培南)，并使用了有创机械通气(χ2=4.424，P=0.035)和留置导尿管(χ2=4.151，P=0.042)等更多侵入性操作(见表2)。

表2 两组患者临床数据对比

三、肺外侵袭性肺炎克雷伯菌感染情况

与CSKP组相比，CRKP组多部位感染更常见(χ2=4.250，P=0.039)，其合并感染部位主要为泌尿系统(占15.8%)，且两组差异有统计学意义(χ2=5.235，P=0.022)(见表3)。

表3 肺外侵袭性肺炎克雷伯菌感染情况

四、两组患者对常用抗生素耐药率比较

CRKP组对所有β-内酰胺类药物耐药性均较高，对替加环素(15.8%)、复方新诺明(40.4%)、阿米卡星(63.2%)耐药率相对较低。CSKP对亚胺培南、美罗培南和替加环素全部敏感(见表4)。

表4 肺炎克雷伯菌对常用抗生素的耐药情况分析[n(%)]

讨 论

肺炎克雷伯菌是临床常见的肠杆菌科革兰氏阴性杆菌，是引起肺部感染，败血症的重要条件致病菌[4]，本研究发现，肺炎克雷伯菌导致的肺部感染以老年，男性为主，某综合性三甲中医院病人多为慢性病和术后康复病人为主有关，表明肺炎克雷伯菌的致病性常常和患者的免疫状态有关，这与王雪峰等[5]报道相符。本研究还发现，无论是CRKP组还是CSKP组，基础疾病中，脑血管疾病是肺炎克雷伯菌肺部感染的重要危险因素，这可能是因为这些患者，容易出现意识障碍，从而抑制呼吸中枢功能，进而患者自主排痰能力下降，肺内分泌物不能及时清除，因此增加了肺部感染肺炎克雷伯菌的可能性[6]。

本文研究显示，多部位感染是引起肺炎克雷伯菌侵袭性感染的重要因素，刘晓蕾等人[7]研究发现男性、老年、慢性病患者容易发生肺炎克雷伯菌尿路感染；本文研究亦表明，在合并其它部位感染上，CRKP组的发生率远远高于CSKP组，经对合并肺外肺炎克雷伯侵袭性感染患者标本进行分析发现，感染部位主要以泌尿系统和脑脊液为主。本文研究还表明，在CRKP组中，尿液感染者为15.8%，CSKP组为为2.2%，且两组差异有统计学意义(χ2=5.235，P=0.022)，此外，CRKP组中，还有脑脊液感染3例，胆汁感染1例，感染机制尚待研究。CRKP组耐药性较强，治疗周期较CSKP组更长(t=1.94，P=0.04)，CRKP具有高度传播性，可能会在医疗机构中引起暴发流行[8]，导致这类患者容易被肺炎克雷伯菌感染，尤其是产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，这也表明防止院内感染形势严峻，医患之间的接触，患者之间的床位邻近，都是传播的风险，需要加强患者诊疗管理，做好医护人员的手卫生和环境的消毒[9-10]。

碳青霉烯类抗生素是治疗产广谱β-内酰胺酶细菌的首选药物，这容易导致耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类药物具有耐药性。本文研究显示，CRKP组对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢曲松、亚胺培南和美罗培南完全耐药； CSKP组肺炎克雷伯菌对替加环素、亚胺培南和美罗培南完全敏感，对头孢替坦和阿米卡星耐药率较低，分别为91.1%和97.8%；对复方新诺明而言，CRKP组和CSKP组耐药率没有区别(χ2=0.173,P=0.678)，除此以外，CRKP组对常用抗生素的耐药率均高于CSKP组(P<0.001)，而对阿米卡星、替加环素、复方新诺明，耐药性则相对较低，Karaiskos等[11]研究提出，碳青霉烯类联合氨基糖甙类抗生素，联合治疗CRKP，可以抑制耐药性，提高生存率，但是联合用药也会带来肝肾损害的问题，因此对部分病人来说，联合用药也并不能清除CRKP[12]。

综上所述，肺炎克雷伯菌肺部感染好发于老年男性，特别是合并身体其他部位感染的、具有脑血管疾病的人群，CRKP耐药性较强，较容易造成身体其他部位的侵袭性肺炎克雷伯菌感染，尤其是产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，在为患者诊疗时，需要严格规范医护人员的手卫生作和环境的消毒。