超声造影参量成像评估继发性甲状旁腺功能亢进严重程度的价值

2022-08-30 07:51孙献印曹军英
临床超声医学杂志 2022年8期
关键词:造影剂中度造影

蒋 南 孙献印 曹军英

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾功能衰竭患者长期透析的严重并发症之一,也是机体对肾功能下降、磷酸盐排泄受损和维生素D 生物活性丧失的一种反应,可促使甲状旁腺激素(PTH)合成和分泌增加、甲状旁腺过度刺激,导致恶性循环的发展[1]。严重的SHPT可引发病理性骨折、抑郁焦虑、心血管异常等疾病,影响患者生存质量。尽管PTH 是临床评估SHPT 严重程度的重要指标,但甲状旁腺肥大(细胞体积增加)和增生(细胞数量增加)才是PTH 升高的病理基础,PTH 的升高可晚于甲状旁腺增生的进展,从而导致SHPT 被动诊断和治疗。因此,可尝试通过影像学检查主动预测早于PTH 升高的甲状旁腺增生[2]。常规超声在SHPT 的诊断和随访中起着关键作用,但其评估该病严重程度的敏感性较低(46.24%)[3]。超声造影参量成像(parametric imaging,PI)是通过增加内部时间信息来重建血管结构的超声造影成像软件;根据造影剂微泡到达时间对图中不同颜色进行编码,在感兴趣区的二维超声图像上创建彩色图像并层层覆盖。目前,PI分析在肝脏局灶性病变、乳腺癌、肾上腺结节甚至弥漫性肝病的诊治中均有一定的应用价值[4-5]。本研究应用PI 软件回顾性分析SHPT 患者的超声造影图像,旨在探讨其在评估SHPT严重程度中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2021年1~9月我院SHPT患者56例,均为慢性肾功能衰竭行长期透析治疗的患者,男35例,女21例,年龄 31~62 岁,平均(46.32±9.57)岁,透析龄 5~20 年,平均(13±5)年;其中,甲状旁腺位于甲状腺上部4 例,中部23 例,下部29 例。依据血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平可将其分为轻度组(250 ng/L≤iPTH<600 ng/L)、中度组(600 ng/L≤iPTH<800 ng/L)、重度组(iPTH≥800 ng/L);轻度组 12 例,男 6 例,女 6 例,平均(49.02±6.06)岁;中度组23 例,男13 例,女10 例,平均(48.69±5.98)岁;重度组 21 例,男 16 例,女 5 例,平均(49.07±6.22)岁。其中,中度组19 例及所有重度组患者均行甲状旁腺切除术并取得了病理结果。本研究经我院医学伦理委员会批准,所有患者均在超声造影前签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声造影检查:使用GE Logiq E 20 彩色多普勒超声诊断仪,ML6-15 探头,频率 10~15 MHz;L2-9 探头,频率7~9 MHz。造影剂为SonoVue(意大利Bracco公司)。二维超声检查甲状旁腺,记录位置、形态、边界及内部回声;彩色多普勒观察病变内血流信号。选择甲状旁腺最佳显示切面,固定探头位置后进入超声造影模式。抽取造影剂混悬液0.8 ml经左肘正中静脉快速团注,随即用生理盐水5.0 ml 冲管。检查过程中嘱患者避免吞咽、咳嗽和讲话,保持安静,均匀缓慢呼吸,观察时间不少于3 min。上述操作均由同一具有15年以上甲状旁腺检查经验的超声医师完成。

2.PI分析:使用仪器配备的PI分析软件,通过将时间0 定义为造影剂静脉推注的开始时间,依次计算造影剂在甲状旁腺中的到达时间,并创建不同颜色自动叠加在超声图像上(图1)。PI 分析内容包括4 个定性参数(动脉相灌注模式、灌注增强均匀性、灌注后有无增强区及增强早晚)和2个定量参数(ΔT 和AT1),均重复测量3 次取均值,其中AT1为造影剂最早到达甲状旁腺时间;AT2为最晚到达时间;ΔT为造影剂在甲状旁腺的行程时间,即造影剂从开始进入到最后进入甲状旁腺的时间差(ΔT=AT1-AT2)。

图1 PI 分析中使用的色标以造影剂到达甲状腺为起点,颜色随时间推移从蓝色依次变为红色、黄色、绿色、紫色和浅蓝色。蓝色表示早到时间,浅蓝色表示晚到时间,每种颜色间时间间隔根据造影剂到达时间自行设置

三、统计学处理

结 果

一、各组一般资料比较

各组性别、年龄比较差异均无统计学意义。各组甲状旁腺位置比较差异有统计学意义(P<0.05),其中轻度组甲状旁腺多位于中部(75.0%),中度组(60.9%)及重度组(61.9%)多位于下部。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、各组超声造影PI特征比较

1.定性参数比较:各组灌注模式和增强均匀性比较差异均有统计学意义(均P<0.05);轻度组与中度组灌注模式和增强均匀性比较差异无统计学意义;轻度组与重度组灌注模式比较差异有统计学意义(P<0.05),后者以向心性灌注为主(52.4%,11/21);中度组与重度组灌注模式比较差异有统计学意义(P<0.05),前者以均匀性灌注为主(56.5%,13/23)。轻度组与重度组增强均匀性比较差异有统计学意义(P<0.05),前者以均匀性增强为主(91.7%,11/12),后者以不均匀增强为主(85.7%,18/21);中度组与重度组增强均匀性比较差异有统计学意义(P<0.05)。各组在有无非增强区和增强早晚方面比较差异均无统计学意义。见表2和图2~4。

表2 各组超声造影PI特征比较

图2 轻度组患者(女,57岁)二维超声及超声造影PI图像

图3 中度组患者(男,34岁)二维超声及超声造影PI图像

图4 重度组患者(男,43岁)二维超声及超声造影PI图像

2.定量参数比较:各组AT1比较差异有统计学意义(P<0.05);其中轻度组AT1早于中度组和重度组,差异均有统计学意义(均P<0.05),而中度组与重度组AT1比较差异无统计学意义。各组ΔT 比较差异无统计学意义。见表2和图2~4。

讨 论

SHPT 为一种适应性疾病,该病患者PTH 合成与分泌呈增加趋势,甲状旁腺亦显示增生状态。研究[6]表明,SHPT 患者甲状旁腺增生早于结节性增生。常规超声是诊断SHPT 的首选方法,但其不能显示甲状旁腺内细小和深部血管的动态灌注特性,在评估SHPT 严重程度时敏感性较低,因此不能确保病灶内血流状况准确呈现。超声造影具有组织血管化和血流量的高度动态可视化特征,能够弥补常规超声的不足,可在甲状旁腺发生结节增生前检测腺体机能,更早观察亢进的旁腺微循环,动态监测内部毛细血管灌注,持续实时评估病变内血管[7]。PI 是一种超声造影后最大程度显示血管构筑模式技术,可客观展示病灶血流动态灌注的彩色编码图。本研究旨在探讨超声造影PI分析的定性和定量参数在评估SHPT 严重程度中的应用价值。

目前国内外关于原发或继发性亢进的甲状旁腺位置描述存在争议,可参考报道不多。本研究轻度组甲状旁腺多位于中部(75.0%),中度组和重度组多位于下部(60.9%、61.9%),差异有统计学意义(P=0.034);然而Liang等[8]研究发现不同严重程度SHPT甲状旁腺位置比较差异无统计学意义(P=0.11),该研究并未对导致此结果的原因进行拓展分析,仅得出甲状旁腺位置不影响超声造影增强模型的结论;本研究轻度SHPT 样本 量 占 比 较 Liang 等[8]报 道 小(21.4% vs.28.6%),故难以避免出现轻度SHPT 甲状旁腺位置结果的偏倚。本研究中度和重度SHPT 甲状旁腺多位于下部,与张俊花[9]认为位于下部的甲状旁腺更易发生异常(71.9%)的结论相符,可能与甲状旁腺多见于甲状腺下部后外侧附近有关。因此,超声检查SHPT 甲状旁腺位置可否预测其严重程度,仍有待后续纳入更多样本量进行相关研究。

本研究PI定性分析结果表明,轻、中度SHPT 大多呈均匀性灌注(91.7%、56.5%),表现为均匀性增强(91.7%、73.9%),而重度SHPT 以向心性灌注模式为主(52.4%),多表现为不均匀增强(85.7%)。轻、中、重度SHPT 具有不同的病理特征,其变化过程从最初弥漫性多克隆增生到结节性增生,最后形成单个结节状腺体。SHPT 患者由于肾功能下降导致血清磷触发成纤维细胞生长因子23 的产生,从而抑制1,25-二羟维生素D3 合成,使分泌iPTH 的主细胞和甲状旁腺细胞增殖。重度SHPT 患者iPTH 较高,不断增殖的甲状旁腺内血管更丰富,外周毛细血管网更多[10-11]。尽管SHPT中血流灌注情况、钙化或液化均可导致内部出现非增强区,但本研究结果中不同严重程度SHPT 造影后病灶内有无非增强区比较差异无统计学意义(P=0.058),与Zhang等[11]研究结论一致。 SHPT患者iPTH 增高可引起甲状旁腺主细胞内脂肪小滴减少甚至消失,且腺体间质内脂肪亦减少,从而发生钙化或囊肿,致使造影剂无法到达。王怡等[12]研究显示,不同严重程度SHPT 甲状旁腺内均可出现钙化或囊肿,故造影后均可出现非增强区。说明有无非增强区并非判断SHPT严重程度的影响因素。目前关于比较SHPT 造影剂到达甲状旁腺与甲状腺的时间报道不多,本研究中不同严重程度SHPT 的造影剂几乎同步到达甲状腺和甲状旁腺,与Li 等[13]研究结论相符。然而于馨等[14]在注入造影剂后采用肉眼观察的方法发现,多数SHPT 的造影剂到达甲状旁腺时间早于邻近正常甲状腺实质。本研究采用PI 分析软件通过彩色编码获取造影剂到达时间,能够对图像内任一位置进行测量,较肉眼观察更客观、精准。

近年并无学者对SHPT 超声造影PI 成像后ΔT 进行研究。仅Yin 等[15]研究发现,ΔT 越大代表造影剂需要越多的时间克服血管阻力从而穿过整个组织。本研究各组ΔT 比较差异无统计学意义,说明造影剂所进入的甲状旁腺内血管阻力接近,与Zhang 等[11]研究结论相符,故较难通过ΔT 区分SHPT 的严重程度。但Yin 等[15]研究发现 ΔT 可为疾病鉴别诊断提供更多信息,故ΔT 在甲状旁腺疾病鉴别诊断中的应用价值仍有待拓展研究。Liang 等[8]研究结果显示不同严重程度SHPT 的造影剂到达甲状旁腺时间比较差异无统计学意义(P=0.230),而本研究中不同严重程度SHPT 的AT1比较差异有统计学意义(P=0.007),其中轻度SHPT的AT1最小(9.328±1.938)s,即轻度SHPT 造影剂到达甲状旁腺时间最早。分析本研究结论与之不同的原因可能为Liang等[8]采用了时间-强度曲线软件计算造影剂到达甲状旁腺时间,而本研究采用PI 分析软件,且本研究轻度SHPT样本量占比相对较小。

综上所述,超声造影PI 可用于评估SHPT 的严重程度,其中轻度和中度SHPT 的PI 表现以均匀性灌注模式为主,动脉相呈均匀增强;重度SHPT 的PI表现以向心性灌注模式为主,动脉相呈不均匀增强。不同严重程度SHPT 的PI表现均为甲状旁腺与甲状腺的造影剂几乎同步进入,其中轻度SHPT 的造影剂AT1最早。但PI获得的图像仅显示动脉相的灌注模式,不能代表整个甲状旁腺的血管分布,因此在临床检查中仍需考虑超声造影的整个过程。

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