单纯椎板减压术与减压融合内固定术治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效比较

胡 力，卢 冰

退行性腰椎管狭窄症(DLSS)是因各种因素而导致腰椎骨与软组织发生的组织结构与形态变化，进而表现出一系列临床症状[1-3]。临床上对DLSS患者的手术治疗主要是减压责任节段，在确保脊柱稳定性的基础上松解受压神经组织，缓解症状[4-5]。已有研究[5]指出，减压手术治疗严重DLSS可获得较佳的临床疗效，但减压后是否行腰椎融合尚存争议。2016年6月～2018年6月,崇州市人民医院骨科采用单纯椎板减压术与减压融合内固定术治疗170例DLSS患者，本研究比较两种减压术的疗效以及对DLSS患者矢状面平衡的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究170例，男69例，女101例，年龄30～68(60.01±5.87)岁。根据治疗方式不同将患者分为两组。① 观察组：采用单纯椎板减压术治疗，85例，男32例，女53例，年龄47～67(60.63±5.39)岁；病程23～41(35.28±3.29)个月；单节段减压：L2～3节段6例，L3～4节段9例，L4～5节段31例，L5～S1节段19例；双节段减压：L4～S1节段12例，L3～5节段2例，L2～4节段6例。② 对照组：采用减压融合内固定术治疗，85例，男37例，女48例，年龄30～68(59.39±5.93)岁；病程21～38(36.19±5.22)个月；单节段减压：L2～3节段5例，L3～4节段10例，L4～5节段29例，L5～S1节段19例；双节段减压：L4～S1节段13例，L3～5节段2例，L2～4节段7例。两组术前一般资料及减压节段比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者俯卧位，胸部和髋部垫枕悬空腹部。① 观察组：以责任节段为中心，做腰背部后正中切口，将皮肤、皮下及腰背筋膜逐层切开，沿棘突两侧将椎旁肌剥离，保留完整的棘间韧带和棘上韧带，对双侧椎板行对称开窗减压，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3、黄韧带，同时切除退变小关节突内侧1/3，潜行扩大侧隐窝和神经根管入口。② 对照组：在单纯椎板减压的基础上，常规置入椎弓根钉，并在椎体间置入融合器行融合固定。两组患者术后均行双下肢功能锻炼，带腰围2周，术后24 h即可行离床功能锻炼。

1.3 观察指标① 脊柱矢状面平衡参数：行全脊柱侧位X线检查获得各影像学指标，记录术前、术后1年的骨盆投射角(PI，即S1椎体上终板中点和股骨头中心连线与过S1椎体上终板且垂直于S1椎体上终板的直线夹角)、骨盆倾斜角(PT，即S1椎体上终板中点和双侧股骨头中心连线与过S1椎体上终板垂线间夹角)、骶骨倾斜角(SS，即S1椎体上终板与水平线间夹角)，测量腰椎前凸角(LL，即L1与S1椎体椎间的Cobb角)、胸椎后凸角(TK，即T1椎体与T12椎体的Cobb角)。② ZCQ评分：术前、术后1年对身体机能、症状严重程度和满意度进行评价，分数越高说明越不满意，症状越严重。③ 疼痛VAS评分，JOA评分，ODI评分。

2 结果

患者均获得1年随访。

2.1 两组脊柱矢状面平衡参数比较见表1。PT、LL、TK：术后1年两组均较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。SS、PI：术后1年两组与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术前、术后1年脊柱矢状面平衡参数比较

2.2 两组临床各项指标比较见表2。ZCQ评分中的症状严重程度、身体机能评分术后1年两组均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05);满意度两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。疼痛VAS评分、ODI评分：术后1年两组均较术前降低(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。JOA评分：术后1年两组均较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组临床各项指标比较

2.3 两组典型病例见图1～8。

图1 患者，男，61岁，L4～5节段DLSS，行单纯椎板减压术治疗 A.术前MRI，显示L5椎管处狭窄；B.术后X线片，显示置入物位置满意

3 讨论

3.1 DLSS与脊柱矢状面平衡的关系腰椎间盘突出症患者腰椎主要特征变化为腰椎生理前凸变浅、消失或反曲，腰椎侧凸，椎间盘突出的腰椎间隙变窄、左右不等宽、前后等宽甚至前窄后宽、相对缘硬化和唇样增生及椎间孔变小等[6]。学者们[7]对腰椎管狭窄症患者行脊柱矢状面平衡的评估发现，神经源性跛行患者的矢状垂直轴值明显高于因神经根病导致的单侧疼痛患者。因此，DLSS合并神经源性跛行患者多存在脊柱矢状面不平衡症状，LL更小，时间越长骨盆后倾的发生率逐渐升高。考虑DLSS患者的发病可能与其站立位时硬膜外压升高有关，屈曲时减弱，黄韧带膨胀而引起的机械压迫对椎间盘产生影响，椎间盘突出进入椎管而导致患者LL变小，需要弯曲姿势来缓解疼痛，进而影响了脊柱矢状面[8]。有研究[9]指出，DLSS患者是否采用融合治疗对患者的短期预后并无明显影响。但临床上对减压后是否行腰椎融合对疗效的比较研究较少。

3.2 单纯椎板减压与减压融合内固定术的比较本研究中，ZCQ评分中的症状严重程度及身体机能评分、疼痛VAS评分、ODI评分两组术后1年均较术前降低(P<0.05)，JOA评分两组术后1年均较术前升高(P<0.05)，ZCQ评分、VAS评分、ODI评分、JOA评分术后1年两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示单纯椎板减压与减压融合内固定术治疗DLSS均能获得良好的手术疗效。研究[10]认为，DLSS患者椎板切除术后患者矢状面平衡有所改善，且脊柱矢状面失衡在术后1年时显著减少。本文研究结果显示，PT、LL、TK术后1年两组均较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示单纯椎板减压术与减压融合内固定术治疗DLSS后均能明显改善脊柱矢状面平衡状况。这是由于通过手术治疗消除了脊柱压迫对跛行及神经疼痛的影响，进而改善了脊柱平衡性。这与Hikata et al[11]的研究结果相似，其在研究中给予患者行棘突分离减压术，1年后一半以上的患者矢状面失衡恢复正常，这进一步说明单纯减压手术可改善脊柱矢状面失衡。本研究中，PT、LL、TK术后1年观察组高于对照组(P<0.05)，我们认为，单纯椎板减压术可减少手术节段所受应力，缓解邻近节段的退变，且无需行融合术，减少了手术所造成的创伤，缓解了疼痛[12]。

图5 患者，男，66岁，L3～5节段DLSS，行单纯椎板减压术治疗 A.术前MRI，显示L3～5椎管处狭窄；B.术后X线片，显示置入物位置满意

综上所述，单纯椎板减压术治疗DLSS的临床疗效与减压融合内固定术相似，且能够有效改善患者脊柱矢状面平衡，缓解术后疼痛。