两种入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

董佩龙，唐晓波，王 健，李志云，朱波涛，赵建宁

全髋关节置换术(THA)已经成为治疗老年股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死、骨关节炎及先天性髋关节发育不良等疾病的主要手术方法之一[1-2]。其手术入路主要有后外侧入路、前外侧入路及直接前方入路[3]。后外侧入路有软组织损伤较重、术后患者卧床时间较长等缺点。直接前方入路具有切口小、创伤轻、恢复快等优点[4-5]。2018年1月～2020年1月,南通大学附属建湖医院采用THA治疗64例老年股骨颈骨折患者，本研究比较直接前方入路与后外侧入路THA的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组64例，男33例，女31例，年龄65～82岁。均为初次行THA。根据入路不同将患者分为观察组(采用直接前方入路THA，32例)和对照组(采用后外侧入路THA，32例)。① 观察组：男15例，女17例，年龄65～80岁。左侧13例，右侧19例。体重指数18～29 kg/m2。致伤原因：跌倒伤18例，交通伤10例，坠落伤4例。骨折Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型20例。术前血红蛋白 132～166(148.2±9.4)g/L。伤后至手术时间1～3 d。② 对照组：男18例，女14例，年龄65～82岁。左侧12例，右侧20例。体重指数18～28 kg/m2。致伤原因：跌倒伤21例，交通伤8例，坠落伤3例。骨折Garden分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型22例。术前血红蛋白 133～168(149.7±10.4)g/L。伤后至手术时间1～4 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术均由同一主刀医师完成。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。① 观察组：于患侧髂前上棘外下方2～3 cm处切开皮肤，钝性分离皮下组织及浅筋膜，暴露缝匠肌和阔筋膜张肌，在该肌间隙稍外侧钝性分开阔筋膜张肌与下层，进入Hueter间隙，暴露旋股外侧动脉并结扎。显露下方的关节囊，Z形切开关节囊，暴露股骨颈骨折断端，取出股骨头，在小转子上方1.5 cm处用摆锯去除多余股骨颈。松解髋臼周缘，清晰暴露髋臼，髋臼锉依次扩大髋臼至髋臼壁均匀渗血，置入合适型号髋臼杯及内衬。后伸、内收、外旋患肢，充分暴露股骨近端，进行股骨开口，逐步扩髓，安装头颈试模，复位髋关节，见双下肢长度一致，关节张力可，置入合适颈长的股骨柄假体及股骨头，复位后明确无脱位倾向。生理盐水冲洗切口，彻底止血，放置引流管，逐层缝合后无菌纱布包扎。② 对照组：取患髋后外侧长7～10 cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，暴露臀大肌及阔筋膜，切开阔筋膜至臀大肌，找到并保护坐骨神经，沿大转子后缘切开部分外旋肌群，显露关节囊，切开关节囊。后续操作除屈曲、内收、内旋患肢充分暴露股骨近端外，其余操作同观察组。

1.3 术后处理麻醉作用消失后指导患者行髋关节屈伸活动及床上股四头肌等长收缩锻炼，术后12 h皮下注射低分子肝素钙抗凝。术后24 h内拔除引流管后，指导患者离床扶助行器或双拐下地活动，避免下蹲，预防髋关节脱位。出院后口服利伐沙班抗凝至术后35 d。术后1个月扶助行器或双拐行走，术后2个月扶单拐行走，术后3个月可弃拐或拄手杖行走，并行下蹲、跷二郎腿、上下楼、穿袜子等活动。

1.4观察指标及疗效评价① 切口长度，手术时间，术中出血量，术后24 h血红蛋白，术后并发症发生情况。② 采用疼痛VAS评分、Harris评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间8～12个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、手术时间：两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24 h血红蛋白：两组均较术前降低(P<0.05)，观察组高于对照组(P<0.001)。术中出血量：观察组少于对照组(P<0.001)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组疗效比较见表2。疼痛VAS评分和Harris评分：术后24 h、1个月观察组均优于对照组(P<0.001)；术后6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后疼痛VAS评分、Harris评分比较[n=32,分，

2.3 两组术后并发症比较观察组：下肢深静脉血栓1例，肺部感染1例，并发症发生率6.2%；对照组：下肢深静脉血栓6例，肺部感染3例，切口红肿2例，脱位3例，并发症发生率43.8%；并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

3 讨论

THA是目前老年股骨颈骨折的首选治疗方法，可有效减轻患者髋关节疼痛及活动障碍、恢复关节功能、提高其生活质量[6]。在THA中，围手术期疼痛和失血是影响手术效果及患者满意度的主要因素[7]，因此减少失血及减轻疼痛是临床医师关注的重点[8]。研究[9]表明，关节的本体感觉来源于关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带的本体感受器，关节的功能与本体感觉密切相关。后外侧入路是THA常用的手术入路，但因有切断梨状肌、损伤外旋肌群、破坏后方关节囊及术后假体脱位发生率较高、髋关节功能恢复时间较长等缺点，不符合人工关节的微创理念[10]。微创THA的核心理念是置入假体而不损伤关节周围肌肉以达到最佳的手术疗效[11]。直接前方入路THA的优点有[12-13]：① 完全经阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌之间，从Hueter间隙进入髋关节前方，是真正的神经和肌肉间隙入路，软组织损伤小，失血少，术后疼痛轻，对关节的本体感觉影响小，关节功能好，患者满意度高。② 未损伤外旋肌群，髋关节后方的稳定性得以保留，脱位率极低。③ 患者可以早期下床负重行走，避免长时间卧床而产生下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症。

图4 患者,女,73岁,右侧股骨颈骨折,采用后外侧入路THA A.术前骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示右侧股骨颈骨质中断；B.术后骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象；C.术后1个月骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象；D.术后6个月骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象 图5 患者，女，70岁，右侧股骨颈骨折，采用后外侧入路THA A.术前骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示右侧股骨颈骨质中断；B.术后骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象；C.术后1个月骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象；D.术后6个月骨盆正位+右侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象 图6 患者，女，69岁，左侧股骨颈骨折，采用后外侧入路THA A.术前骨盆正位X线片，显示左侧股骨颈骨质中断；B.术后骨盆正位+左侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象；C.术后6个月骨盆正位+左侧髋关节侧位X线片，显示假体在位，未见明显松动和脱位征象

本研究中观察组术后24 h血红蛋白高于对照组，术中出血量少于对照组，说明直接前方入路损伤小、术中出血少。术后24 h、1个月的疼痛VAS评分及Harris评分观察组均优于对照组，说明直接前方入路THA能够减轻术后短期的疼痛，利于患者髋关节功能的恢复。观察组并发症发生率明显低于对照组，这与汪世坤 等[14]研究结论是相一致的。

综上所述，与传统的后外侧入路相比，直接前方入路THA治疗老年股骨颈骨折术中出血量少、并发症发生率低、术后短期疼痛轻，更利于髋关节功能的早期恢复。