活动与固定平台在单髁膝关节置换术治疗膝内侧间室骨关节炎中的疗效比较

2022-08-30 08:16任忠明申世源魏海清谢国庆吴可沁
临床骨科杂志 2022年4期
关键词:线片假体股骨

薛 军,蒋 毅,任忠明,吴 鹏,申世源,魏海清,谢国庆,吴可沁

膝关节骨关节炎是中老年人的常见病、多发病,一般内侧间室最先累及,且受累最严重。单髁膝关节置换术(UKA)因创伤小、并发症少、恢复快和保留本体感觉等优点逐渐成为治疗膝关节骨关节炎的主要术式[1-2]。UKA可选择活动平台和固定平台两种假体,活动平台在关节表面之间具有更高的整合度,减少了接触应力,但其要求内侧关节间隙有一定的张力以防止垫片脱位;而固定平台允许内侧关节间隙更宽松,且不容易出现垫片脱位和不稳定。两者各有其优、缺点,究竟如何选择,一直备受争议。2016年6月~2019年1月,我们采用UKA治疗111例膝内侧间室骨关节炎患者,本研究比较活动平台和固定平台两种假体的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① X线检查提示外侧间室高度正常,内侧间室符合Kellgren-Lawrence的放射学诊断标准Ⅲ级及以上;② 疼痛集中在膝关节内侧,外侧间室无明显症状;③ MRI检查提示内侧间室退行性改变为主,前交叉韧带及内侧副韧带功能正常;④ 配合术后康复训练,随访至少2年。排除标准:① 感染性关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎;② 伸屈活动范围<100°,内翻角度>15°,屈曲挛缩>10°;③ 术前3个月内有关节腔穿刺史;④ 有重度骨质疏松症;⑤ 合并心、脑、肝、肾等疾病预计不能耐受手术。

1.2 病例资料本研究纳入111例,根据使用假体的不同将患者分为两组。① 活动平台组:采用Oxford活动平台假体治疗,63例,男29例,女34例,年龄52~82(64.53±7.25)岁。体重指数19~28 kg/m2。左膝30例,右膝33例。术前疼痛VAS评分5~9分,KSS评分41~70分。② 固定平台组:采用ZUK固定平台假体治疗,48例,男22例,女26例,年龄53~76(63.61±6.53)岁。体重指数19~28 kg/m2。左膝21例,右膝27例。术前疼痛VAS评分5~9分,KSS评分35~72分。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经中国人民武装警察部队海警总队医院伦理委员会批准,基于医院可用性置入物的规定,术前告知两种假体的不同及相关价格,让患者及家属自行选择,并签署选择及知情同意书。由同一位主任医师主刀完成手术。

1.3手术方法基础麻醉+股神经阻滞麻醉。患者仰卧位(活动平台组双下肢置于固定架台上,微屈髋,患肢小腿自然下垂,屈膝可达120°)。于膝关节前内侧做髌旁切口,长约8 cm,切开皮肤、皮下组织、深筋膜、部分股四头肌及关节囊,外推髌骨,屈曲膝关节,显露内侧间室。术中常规检查髌股关节软骨损伤程度、前交叉韧带张力和外侧间室关节面,切除内侧半月板和胫骨、股骨髁以及髌骨周缘的骨赘,注意避免损伤前交叉韧带及外侧半月板前角。(1)胫骨平台截骨:行胫骨髓外定位,引导器连杆使用束带紧固于踝关节处,胫骨截骨导板与内侧胫骨平台平行,并垂直于胫骨解剖轴线,安装胫骨截骨导向器,首先于前交叉韧带胫骨止点内侧,矢状面平行于胫骨长轴,而冠状面后倾(Oxford活动平台假体通常为7°,ZUK固定平台假体通常为5°)进行截骨(如有屈曲挛缩,适当减小后倾角),选用合适大小胫骨试模能完整覆盖周围皮质骨。(2)股骨截骨:① 活动平台组:屈膝位股骨侧采用髓内定位,手动插入与股骨长轴平行的空心髓内杆,安装股骨钻孔引导器及截骨导向器,行股骨后髁截骨后用0号研磨杆对股骨进行研磨,然后根据膝关节屈曲及伸直间隙的不同采用对应型号的研磨杆对股骨进行研磨,直至膝关节屈伸间隙相等。② 固定平台组:采用间隙定位法,先伸膝位选择合适厚度的金属垫块插入关节间隙内,将远端股骨截骨板固定后切除股骨远端;改屈膝位选择合适的股骨截骨导向器紧贴远端股骨髁截骨面固定,截除后髁及后斜面,完成股骨侧截骨准备。(3)假体安装:安装假体试模,做关节伸屈运动,检查假体活动良好,无撞击,松紧适宜、轨迹良好后再安装胫骨侧和股骨侧假体,分别用骨水泥填充固定,安装聚乙烯垫片,待骨水泥完全固化后用大量生理盐水冲洗,放置1根引流管,逐层缝合。

1.4 术后处理冰敷24 h,术后6 h后常规给予低分子肝素预防血栓。术后第1天即在床上行直腿抬高、股四头肌收缩及踝泵功能锻炼;术后第2天拔除引流管后即可在助行器辅助下部分负重行走,并行膝关节屈伸功能锻炼;术后1周逐步加强力量训练及屈伸范围锻炼;术后3个月时完全负重行走。

1.5观察指标及疗效评价① 手术时间;② 术后1周及术后2年疼痛VAS评分、KSS评分、膝关节屈曲活动度(ROM),术后1周髋膝踝角(HKA);③ 感染、血栓及假体脱位、松动、透亮线等并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访,时间2~4年。

2.1 两组手术情况比较两组切口长度6~10 cm。手术时间:活动平台组48~72(59.16±7.23)min,固定平台组44~73(57.76±5.87)min,两组比较差异无统计学意义(P=0.116)。

2.2 两组疼痛VAS评分、KSS评分、膝关节屈曲ROM比较见表1。疼痛VAS评分:两组术后2年均低于术后1周,差异均有统计学意义(P<0.05);KSS评分、膝关节屈曲ROM:两组术后2年均高于术后1周,差异均有统计学意义(P<0.001);3项指标术后1周、2年两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组疼痛VAS评分、KSS评分、膝关节屈曲ROM比较

2.3 两组手术前后HKA比较见表2。通过对下肢全长X线片上机械轴的分析,HKA两组术后1周均大于术前,差异均有统计学意义(P<0.05);术前、术后1周两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);但HKA差值(术后1周-术前)活动平台组大于固定平台组,差异有统计学意义(P<0.05),说明活动平台组在恢复下肢力线方面更有优势。

表2 两组手术前后HKA比较

2.4 两组手术并发症发生情况比较两组患者均未发生血管神经损伤、侧副韧带损伤、骨折等术中并发症;切口均甲级愈合,未发生切口感染及深静脉血栓等术后并发症。活动平台组1例(1.6%)术后12个月发生感染,经外院非手术治疗无效后,行清创、更换衬垫及术后规律抗感染治疗后治愈;活动平台组2例(3.2%)、固定平台组1例(2.1%)在术后 3~6个月随访时发现生理透亮线(全部为胫骨组件侧),予随访观察,其中1例无症状,2例行走时膝关节有轻度疼痛,不影响生活,均于术后1年后缓解,透亮线也未进一步进展;其余患者未发现假体脱位、松动及骨折、外侧间室关节炎进展等并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例见图1~6。

图1 患者,男,71岁,右膝内侧间室骨关节炎,行UKA治疗,采用ZUK固定平台假体 A.术前X线片,显示右膝内侧间室骨关节炎,内侧间室狭窄明显,接近骨对骨表现;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后2年X线片,显示胫骨组件侧生理透亮线,其余假体位置良好 图2 患者,女,69岁,左膝内侧间室骨关节炎,行UKA治疗,采用ZUK固定平台假体 A.术前X线片,显示左膝内侧间室骨关节炎,内侧间室狭窄明显,接近骨对骨表现;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后2年X线片,显示假体位置良好,未见明显透亮线 图3 患者,女,67岁,右膝内侧间室骨关节炎,行UKA治疗,采用ZUK固定平台假体 A.术前X线片,显示右膝内侧间室骨关节炎,内侧间室骨对骨表现;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后2年X线片,显示假体位置良好,未见明显透亮线 图4 患者,男,73岁,右膝内侧间室骨关节炎,行UKA治疗,采用Oxford活动平台假体 A.术前X线片,显示右膝内侧间室骨关节炎,内侧间室骨对骨表现;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后2年X线片,显示假体位置良好,未见明显透亮线 图5 患者,男,60岁,左膝内侧间室骨关节炎,行UKA治疗,采用Oxford活动平台假体 A.术前X线片,显示左膝内侧间室骨关节炎,内侧间室狭窄明显,骨对骨表现;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后2年X线片,显示假体位置良好,未见明显透亮线 图6 患者,女,60岁,右膝内侧间室骨关节炎,行UKA治疗,采用Oxford活动平台假体 A.术前X线片,显示右膝内侧间室骨关节炎,内侧间室狭窄;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后2年X线片,显示胫骨组件侧生理透亮线,其余假体位置良好

3 讨论

从早中期随访来看,戴雪松 等[3]研究表明,活动平台与固定平台UKA术后在并发症发生率及KSS评分方面比较差异均无统计学意义,活动平台的股骨髁假体与内衬的匹配度高,接触面积大,即使在对线不佳时也不至于产生局部应力过高和磨损增加;而固定平台对手术技术要求较高,下肢需良好的对线,否则可能因点效应导致过量的聚乙烯磨损而使假体远期生存率下降。其它一些早中期随访的Meta分析[4-6]同样显示,活动平台组和固定平台组在并发症、生存率以及功能结局方面无明显差异。本研究中,手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05),疼痛VAS评分、KSS评分、膝关节屈曲ROM两组术后2年均优于术后1周(P<0.001),术后1周、2年两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),说明在严格把握适应证和规范手术操作前提下,活动平台与固定平台均能取得满意的早期疗效。从长期随访来看,Parratte et al[7]长达15年的随访显示,活动平台与固定平台UKA的膝关节功能评分相当,末次随访时的翻修率上无明显差异,分别为15%和12%;而影像学上,活动平台组的过度矫正和透亮线发生率更高。Neufeld et al[8]超过10年的随访研究表明,在UKA中活动平台与固定平台的假体10年生存率分别为90.9%和88.0%。

良好的下肢力线是膝关节置换术后影响生存率的决定性因素。活动平台UKA术后外侧间室承重的趋势更大,在Parratte et al[7]的研究中,活动平台组膝关节外侧的承重(Kennedy和White分区中的第3区)更大(固定平台组为1%,活动平台组为8%),原因可能是为了防止垫片脱位而选择了更大的假体型号,认为肢体力线是垫片厚度的作用,而不是股骨和胫骨组件的对线原因。UKA术后过度纠正力线会导致膝外翻,从而引起对侧间室关节炎,严重者需翻修;下肢力线过度内翻会加快聚乙烯的磨损,同样会导致手术失败;而术后的机械轴通过膝关节中心或者稍偏内侧间室均可获得良好的手术疗效。Kim et al[9]的研究指出,轻度内翻的术后对线对UKA术后的长期结局很重要。有学者[10-11]也主张不要将下肢力线过度矫正至外翻位,这也与Neufeld et al[8]的远期翻修原因相符合。本研究中,HKA差值(术后1周-术前)活动平台组大于固定平台组,说明活动平台在恢复下肢力线方面更有优势,考虑与假体设计理念有关,活动平台需要内侧副韧带有一定的张力使股骨和胫骨组件之间紧密贴合以防止垫片脱位,但要警惕过度矫正;而固定平台则需要内侧有约2 mm的间隙,使置入物之间保持一定的松弛度,以防止聚乙烯磨损,内侧副韧带张力的差异可能导致了两种假体校正角度的差异。

UKA治疗膝内侧间室骨关节炎在严格把握适应证和规范手术操作的前提下,活动与固定平台两种假体均可取得满意的临床疗效,活动平台在恢复下肢力线方面更有优势。

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