关节镜下L形松解治疗双侧臀肌挛缩症

余 刚，王英明，赵其纯

臀肌挛缩症多见于青少年，其原因为各种情况导致臀肌及筋膜的挛缩，挛缩组织限制了髋关节的活动。主要表现为髋关节功能受限，根据轻重程度不同表现为坐姿不良、不能并腿下蹲、行走外八字甚至跳跃样跑步等。既往对此类病症的治疗多为开放松解手术，但存在切口大、创伤大的弊端，术后血肿、切口愈合不良的发生率也相对较高。近年来，关节镜下手术在非关节领域也逐步拓展[1-4]，越来越多的臀肌挛缩症患者通过关节镜进行松解，手术创伤小，更加美观，而且可准确找到挛缩带并进行松解，术后复发率及并发症发生率低[5-9]。2017年3月～2020年4月，我科采用关节镜下L形松解治疗30例双侧臀肌挛缩症患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例(60髋)，男11例，女19例，年龄 16～32岁。均为双侧症状，不能并腿下蹲，有划圈征27例，蛙腿征3例，Ober征均阳性。年少时均有多次臀部注射史(具体药物已难明确)。参照贺西京 等[10]诊断标准：Ⅰ度3例，Ⅱ度24例，Ⅲ度3例。术前均摄骨盆X线片检查，排除髋关节骨性结构异常导致的症状。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者侧卧位，下肢稍屈髋屈膝，利用骨盆架固定会阴部与骶尾部，使患肢屈髋、内收再伸直时无阻碍且躯体不会前趴。然后用记号笔标记髂前上棘、股骨近端、大转子、坐骨神经体表投影，触摸挛缩带并标记范围(见图1)。常规消毒铺巾，连接成像系统(使用30°镜头)、刨削动力系统、进出水系统及射频消融等离子刀。先以大转子顶点为切线，自挛缩带后下缘及前上缘各做一长约5 mm切口，利用钝性的穿刺芯自后下入路穿入至筋膜表面前后稍作滑移松解，游离皮下组织形成ø 5 mm左右的狭长通道，后下入路置入镜头，前上入路置入刨削刀或射频消融，清理皮下脂肪组织，边清理边用射频消融止血，清理后能见到筋膜层。顺着筋膜前后清理，挛缩带在其中与通道接近垂直并清晰可见。保持患肢屈髋内收的挛缩带紧张位置，利用射频从后往前进行挛缩带切断(见图2)，这时可以看到患肢可逐渐内收，有时可听到挛缩带断裂的“嗞拉”响声。局部松解完行屈髋内收再伸直检查，看有无弹响或活动受限，有时需切换入路，前上入路为观察入路，后下入路为操作入路，松解后方肌肉间的白色致密的挛缩筋膜。挛缩严重者，镜头置入前上入路伸至大转子后外侧，再利用后下入路沿大转子后方钝性穿刺芯做一通道，相当于总共做了一个类L形的通道(见图3)。刨刀暴露筋膜后等离子刀松解，直至Ober征阴性，弹响消失，患髋可稍内收位或至少中立位屈髋。松解彻底完成后，等离子刀止血后，留置1枚负压吸引球，全层缝合。再改体位，重新消毒铺巾，按上述行另一侧的松解，最后再采用腹部捆扎带双髋侧方加压包扎。

图1 体位及标记 图2 镜下切断挛缩带

图3 松解示意，做一个类L形的通道

1.3 术后处理患者平卧或侧卧均可，保持腹部捆扎带侧方的弹性条带对髋部手术部位的压迫作用，一般使用1周。冷敷，每次15～20 min，每次间隔2 h以上。常规镇痛对症处理。术后24～48 h引流量<50 ml时拔除引流装置。术后第1天开始被动并腿屈膝屈髋、跷二郎腿锻炼；术后7 d开始于床边并腿下蹲、“一字步”康复锻炼，每天3组，每组 15～20次。康复训练应遵循循序渐进原则，根据患者耐受程度可逐渐增加功能锻炼频率及强度。

2 结果

手术时间每侧15～65 min。患者均获得随访，时间3～18个月。术后3例切口脂肪液化，经换药后愈合。1例血肿，瘀血向大腿外侧渗透见皮下瘀斑，经先冷敷后热敷处理，最终血肿基本吸收。患者均无神经损伤、感染症状。末次随访时，髋关节屈曲、内收均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1；患者活动时无疼痛感，行走无跛行，27例患者能完全并腿下蹲，交腿试验阴性、Ober征阴性；3例患者不能完全并腿下蹲，交腿试验和Ober征弱阳性。末次随访时，参照刘玉杰教授的臀肌挛缩功能评分标准[11]评价疗效：优22例，良5例，可3例，优良率27/30。

表1 患者手术前后髋关节活动度比较

典型病例见图4、5。

图4 患者，男，27岁，双侧臀肌挛缩，采用关节镜下L形臀肌挛缩松解术治疗 A.术前照片，患者并腿下蹲、跷二郎腿、髋关节内收内旋明显受限；B.术后3个月照片，并腿下蹲、跷二郎腿、髋关节内收内旋活动均较术前明显改善

3 讨论

3.1 臀肌挛缩症的病因与诊断臀肌挛缩症病因目前尚不完全明确，外伤、先天、遗传、免疫等因素均可导致发病，但目前多数学者[12-13]认为其与反复局部药物注射有关。本组30例均有多次药物注射史。反复注射时的机械刺激，特别是药物本身与注射局部的化学反应，出现组织纤维炎而后纤维化，终致瘢痕挛缩，此对于敏感体质更易发。臀肌挛缩症通过病史及查体就很容易诊断，影像学检查MRI、超声可见挛缩带与臀肌萎缩变薄[13]。

3.2 臀肌挛缩症的手术时机对于儿童以及青少年的臀肌挛缩症，目前学者们均认可早诊断、早治疗。如果挛缩明确，建议早期手术干预。因为挛缩的臀肌筋膜影响髋关节活动，导致功能及步态异常，引起髋关节中心边缘角变大、髋外翻、骨盆倾斜、下肢假性不等长等，甚至脊柱侧弯。本组患者自青少年期间发病，一直步态异常，至本次就诊才行手术治疗，其中部分原因为患者不知为此类疾病，部分原因为拒绝开放手术。因此，我们一方面要增加一些科普宣传，一方面亦应推广微创技术。

3.3 关节镜下手术松解的技巧既往对于臀肌挛缩症的治疗，大多在开放术式下行Z形切断和滑移延长[14-15]。此传统术式成熟，视野清楚，直视下可用手触摸分离挛缩带，效果确切。但其创面及瘢痕大，影响美观，而且术后血肿积液、切口延迟愈合或愈合不良等风险增加。另外还有小针刀松解术式[16]，但该术式仅靠手感，且只能松解表层挛缩筋膜，多数不能达到满意的松解。而关节镜下手术松解，结合了上述两种术式优点，既是微创小切口，又能在镜头直视下用等离子刀边松解边止血，降低术后血肿积液可能。我们总结关节镜下手术松解技巧：① 关节镜操作时可采用改善手术视野的方法，一方面可以使用加压水泵，或者将灌注液挂高，保持局部稍高灌注；另一方面在每袋3 000 ml的灌洗液中加入1支盐酸肾上腺素，以利于局部小血管的收缩，减少镜下出血，得到相对清晰的视野。② 关节镜下C形松解、F形松解方法[6，17]要通过手动剥离做一个大的方形皮下操作腔隙，切口是大转子远近端，类平行于股骨长轴或臀肌走形。本组手术切口选择大转子顶点前上后下走形，类似垂直于臀肌，所作通道呈长条形，直径很小，2～3 cm就够了，通过30°镜头交换入路，挛缩带的前后侧边界均能看清。通过前上入路观察，摆动视野向下，再后下入路操作，对大转子髂胫束与臀肌止点亦能进行良好松解，无需增加额外切口，就可做出L形的松解。本组通过此方式完成手术，松解彻底，术后效果良好。但需要注意的是，很多时候挛缩束带夹杂于正常肌纤维组织之间，我们做手术时通过不断的屈髋内收再伸直动作，监视挛缩部位，通过等离子刀探触分离，挑起束带进行松解，方能达到相对满意效果。而对于严重挛缩者，可能臀中肌、臀小肌甚至关节囊均有挛缩，单纯镜下松解则难以松解彻底，若情况不理想，还是要联合开放手术。本组末次随访时臀肌挛缩功能评分3例为可，即为重症患者单纯镜下松解。

图5 患者，男，24岁，双侧臀肌挛缩，采用关节镜下L形臀肌挛缩松解术治疗 A.术前照片，患者并腿下蹲、跷二郎腿、髋关节内收内旋明显受限；B.术后5个月照片，并腿下蹲、跷二郎腿、髋关节内收内旋活动均较术前明显改善

3.4 术后康复注意事项关节镜L形松解术后的康复因人而异，因松解范围与程度不同而稍有区别，但核心是在避免继发损伤的基础上防止再次粘连，改善关节功能。① 结束手术时通过等离子刀彻底止血，并可在工作腔隙内局部应用氨甲环酸，夹闭引流管3 h后再打开，联合冷敷与局部加压以减少血肿可能。② 术后应避免过度锻炼。本组1例患者术后3 d锻炼并腿下蹲时，操之过急，自行连续深蹲近百次，之后出现局部瘀斑，行B超检查考虑血肿，虽经相应处理最终吸收，但是亦延缓了愈合过程。

综上所述，关节镜下L形松解治疗双侧臀肌挛缩症具有出血少、创伤小、患者恢复快等优点，熟练的操作和正确的康复锻炼可以获得满意的临床效果。