负压封闭引流联合邻近皮瓣转位修复压疮的临床效果

2022-08-30 07:57军,张
临床骨科杂志 2022年4期
关键词:清创尾部皮瓣

陈 军,张 楠

压疮是由于身体局部皮肤受到持续的压力进而出现水疱、溃疡甚至坏死的疾病[1],若不进行积极治疗,易并发感染,甚至危及患者生命。既往所采用的开放换药等非手术治疗方式所需治疗周期较长,预后效果不佳。目前多采用皮瓣修复。2019年1月~2021年1月,我科采用负压封闭引流(VSD)联合邻近皮瓣转位修复治疗35例压疮患者,疗效显著,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准:① 选用非邻近皮瓣修复创面;② 失访或病历资料不完整;③ 存在严重内科疾病、肿瘤、感染或精神疾病等。本组35例,男21例,女14例,年龄66~86(75.4±3.9)岁。压疮部位:骶尾部15例,大转子区10例,大转子区及髂部1例,胸背部9例。病程6~12个月。压疮面积5 cm×5 cm~13 cm×8 cm。美国压疮咨询委员会(NPUAP)分度:Ⅲ度25例,Ⅳ度10例。患者入院前创面均有感染征象。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 行常规抽血检验及压疮部位MRI检查,评估患者营养状态,纠正低蛋白血症及电解质紊乱,检查有无骨髓炎发生。行创面分泌物培养,根据培养结果使用敏感抗生素控制感染。待患者全身感染症状得到控制可耐受手术时,在生命体征监测下实施创面清创手术。

1.2.2清创手术及VSD 根据患者压疮部位选择麻醉方法:胸背部压疮选择全身麻醉,骶尾部、大转子区压疮选择腰硬联合麻醉。术中清除已坏死及可疑坏死组织,安装VSD装置。负压治疗期间密切观察患者吸引通畅情况及患者全身状况(如血象等检验指标)。术后每隔1周根据创面肉芽生长情况更换负压海绵,直至肉芽组织生长至与创缘基本平齐,并且创面细菌培养连续3次为阴性,方可进行皮瓣手术。

1.2.3皮瓣设计及切取 腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者根据压疮部位选择俯卧位或侧卧位。首先切除创缘发白皮肤直至可见明显渗血,创面清创后给予无菌纱布覆盖。然后根据创面形状设计2个相反的筋膜皮瓣交错转位,呈“Z”形覆盖缺损创面,皮瓣切线设计为双弧形,切口走行相反,切缘为钝角,皮瓣面积不小于创面面积的3倍。按设计的皮瓣切线切开皮肤至肌层表面,于深筋膜下充分游离皮瓣,直至两侧皮瓣可聚拢缝合,修整两侧皮瓣的尖端,使其呈钝角,并向创面中心拉拢缝合,依次缝合关闭伤口。对于无法直接缝合的创面进行植皮。放置橡胶引流管,检查转移皮瓣无明显张力后,松软敷料包扎伤口。

1.2.4术后处理 应用3 d广谱抗生素以预防感染,予止痛、术区保温等对症治疗。定期换药,密切观察患者皮瓣血运,骶尾部压疮患者可采用仰卧位休息,但需将压疮垫垫于皮瓣下方并定时翻身,胸背部或大转子区压疮患者采用侧卧位休息,以防止皮瓣受压影响愈合。嘱患者卧床休息3 d,每2 h翻身一次,注意翻身动作轻柔。

2 结果

手术时间1~1.5(1.2±0.5)h,术中出血量70~95(85.3±15.1)ml。患者均获得随访,时间 3~6个月。34例皮瓣均一期成活,皮瓣色泽与周围皮肤相似,质地柔软,外形满意,受区功能未见明显影响;1例皮瓣缝合边缘发黑坏死,经换药处理后成活。1例骶尾部压疮患者出院后发生大转子区压疮,再次行大转子区邻近皮瓣转移修复手术。

典型病例见图1~3。

图1 患者,男,81岁,因截瘫长期卧床致骶尾部形成压疮,NPUAP Ⅳ度,行VSD联合邻近皮瓣转位修复治疗 A.术前照片,骶尾部13 cm×5 cm压疮,合并局部感染;B.清创后形成巨大腔隙,创面深达肌层;C.VSD治疗后创面感染得到控制,有新鲜肉芽形成;D.行邻近皮瓣修复创面;E.术后2周,皮瓣成活;F.术后半年,皮瓣愈合良好 图2 患者,男,76岁,因脑卒中长期卧床致背部形成压疮,NPUAP Ⅲ度,行VSD联合邻近皮瓣转位修复治疗 A.术前照片,背部形成10 cm×6 cm压疮合并局部感染;B.清创+VSD吸引后创面肉芽红润;C.行邻近皮瓣修复创面;D.术后半年,皮瓣愈合良好 图3 患者,男,66岁,因瘫痪长期卧床致大转子区及髂部形成压疮,NPUAP Ⅲ度,行VSD联合邻近皮瓣转位修复治疗 A.清创术前照片,可见8 cm×6 cm、5 cm×5 cm两处压疮,合并局部感染;B.皮瓣转移术后半年,皮瓣愈合良好

3 讨论

3.1 压疮的治疗方法由于局部皮肤长期受到压迫,尤其对于骨隆起处,皮肤局部出现坏死、溃疡而发生压疮。此病多见于年老体弱患者,因长期卧床、护理不当造成局部压迫所致。既往对于压疮的治疗以换药为主,但治疗周期较长,效果较差[2-3]。VSD作为近年来治疗创面损伤的常用方法,其疗效得到了广泛认可。VSD由高分子泡沫材料构成,具有良好的弹性及亲水性,可紧密吸附于创面皮肤,并且其生物半透膜可将创面与外界隔离,制造出一个封闭环境,进而抑制细菌生长的同时持续清除坏死组织及创面渗液,保证创面的干净整洁[4-5]。然而,单纯使用VSD治疗压疮周期较长,对于较大面积的压疮,目前临床较多的将其作为辅助治疗方式,而且皮瓣技术已成为主要的修复方式。黄剑 等[6]采用臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣联合万古霉素骨水泥串珠技术对19例骶尾部压疮Ⅳ期创面进行修复,术后随访6个月~2年,皮瓣质地、颜色均良好。黄国雨等[7]应用带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复8例股骨大转子压疮,患者均一期成功修复。张功林 等(2007年)采用双V-Y皮瓣治疗坐骨部8例压疮患者,效果显著。尽管可用于修复压疮的皮瓣种类繁多,但没有一种皮瓣可用于全身各部位压疮创面的修复。

3.2VSD联合邻近皮瓣转位修复治疗压疮的优点① 严重压疮患者,尤其是Ⅳ度压疮患者创面多伴有深层肌肉、骨外露,创面周围血运欠佳,多合并感染,常规清创换药周期较长,效果欠佳。若采用清创后行VSD治疗,可减少换药次数,在降低感染风险的同时缩小创面深度及面积,为后期皮瓣移植创造条件。② 邻近皮瓣可根据患者创面深度选择携带部分肌肉,以达到填补腔隙、封闭死腔的目的,避免窦道形成[8-9]。③ 邻近皮瓣转位所能提供的面积大,对于巨大压疮的修复具有良好效果。④ 邻近皮瓣质地柔软,修复后耐磨[10-11],美观性好。⑤ 邻近皮瓣切取简单,手术时间较短,适用于老年体弱患者。⑥ 邻近皮瓣可适用于腰骶部、背部、股骨大转子区等多部位压疮,适用性、实用性较强。本组皮瓣均成活。

3.3术中操作注意事项① 术前需提高患者整体营养水平,尤其是蛋白水平,术前白蛋白水平至少应大于8 g/L,防止术后因营养不良而造成皮瓣愈合困难。② 创面需进行彻底清创止血,防止清创术后凝血块堵塞吸引装置;控制局部及全身感染症状,以防止术后感染发生[12]。③ 清创术中放置VSD海绵需根据创面大小进行裁剪,保证辅料与创面完全贴服,敷料边缘应超过创面边缘。④ 清创术后应注意负压封闭完整性,确保引流通畅,压力控制建议在 20~60 kPa以保证理想的吸引效果[13]。⑤ 皮瓣设计长宽比不应小于2∶1,且术中切取时按此区域血管走形进行,防止血运破坏,转位后供区创面常可进行直接缝合,但缝合张力较大时,建议行皮片移植。⑥ 为防止感染发生,皮瓣术后可将混有万古霉素的骨水泥串珠放置于皮瓣下1~2个月[14]。⑦ 皮瓣术后需嘱患者多次翻身,防止皮瓣受压坏死。

综上所述,VSD联合邻近皮瓣转位修复治疗压疮手术操作简单,效果良好。

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