关节镜下两种技术治疗肩袖关节侧部分撕裂的疗效比较

李 嘉，赵红莲，王智慧，吴 迪，徐 丛

肩袖撕裂是引起肩部功能障碍最常见原因。目前大量的研究[1-4]已经证明关节镜下肩袖修复术治疗全层肩袖撕裂效果确切，但对于肩袖部分撕裂最佳治疗方法仍存在争议。肩袖部分撕裂可位于肌腱内、滑囊侧及关节侧，其中关节侧更为常见，其发病率是滑囊侧的2～3倍。由于撕裂的肩袖组织不具备自我修复能力且容易进展为全层肩袖撕裂等原因，关节镜手术治疗已逐渐取代非手术治疗。2017年3月～2018年3月，我科采用关节镜下经肌腱修补术和转全层撕裂修补术治疗46例肩袖关节侧部分撕裂患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究46例，采用随机数字表法将患者分为经肌腱修补组和转全层修补组，每组23例。① 经肌腱修补组：采用关节镜下经肌腱修补术。男13例，女10例，年龄48～58(52.4±5.8)岁。病程3～8(5.2±2.3)个月。左侧8例，右侧15例。伴有肱二头肌长头肌腱损伤5例。急性损伤15例，进行性肩袖损伤8例。② 转全层修补组：采用关节镜下转全层撕裂修补术。男12例，女11例，年龄47～60(53.6±6.3)岁。病程3～9(6.3±2.5)个月。左侧7例，右侧16例。伴有肱二头肌长头肌腱损伤6例。急性损伤13例，进行性肩袖损伤10例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者术前均行肩关节X线(正位、冈上肌出口位)、肩袖CT及MRI检查，并根据MRI检查及术中探查结果证实肩袖关节侧部分撕裂。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者健侧卧位。合并关节粘连患者常规行手法松解后，躯体后倾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4 kg重量牵引患肢。建立标准的后方入路，探查及评估肱二头肌长头肌腱、盂唇、喙肱韧带、盂肱韧带、肩袖止点和肱骨头等盂肱关节结构。在可视下建立前方入路，再次评估关节面肩袖组织的质地及张力，并清理增生的滑膜。探查肩峰下间隙，根据肩峰情况决定是否行肩峰下成形处理。此外，对于合并严重肱二头肌长头肌腱损伤者均行止点离断处理，镜下明确肩袖撕裂程度，用带刻度探钩估测肩袖撕裂的厚度。① 经肌腱修补组：适当清理病变肩袖组织后，对足印区行去皮质化处理，使用脊髓穿刺针定位，确定锚钉置入点和角度(定位于肱骨头软骨缘外侧约2mm处，成角约45°)，并经皮导入PDS缝线穿过正常肩袖组织，依据损伤的范围置入带线可吸收锚钉，使用过线器将锚钉尾线穿过肩袖肌腱组织后，打结固定，保留正常滑囊侧肩袖组织进行缝合。② 转全层修补组：使用脊髓穿刺针定位肩袖撕裂部位后，镜头转入肩峰下间隙，将肩袖关节侧部分撕裂变为全层撕裂，足印区新鲜化后置入锚钉进行缝合固定。固定方式根据关节面撕裂大小决定，撕裂≤1.5 cm使用1枚带线锚钉(金属或可吸收)，撕裂>1.5 cm使用1枚带线锚钉或缝线桥技术固定。

1.3 术后处理两组均按准的康复程序进行康复锻炼。术后肩关节外展支具固定保护4～6周，术后当天即可进行患侧肘、腕关节及手部主被动活动，并在康复师指导下进行肩关节被动上举锻炼；术后6周内以肩关节被动活动为主，包括钟摆、<90°被动前屈与外展、上举。术后6周患者恢复正常的活动范围，并去除支具开始肩关节各方向的主动活动。术后10周开始抗阻训练，加强肌力练习；术后6个月左右才可进行体力或者体育活动。

2 结果

患者均获得随访，时间12～22个月。术中及术后均无神经血管损伤、锚钉脱出及深部感染、肩关节功能明显受限等并发症发生。术后MRI和彩超复查肩袖肌腱再撕裂情况：转全层修补组发现2例，经肌腱修补组未发现。疼痛VAS评分、UCLA评分、ASES评分：末次随访时两组均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。末次随访时肩关节活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后恢复日常活动时间转全层修补组早于经肌腱修补组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术前后疼痛VAS评分、UCLA评分、ASES评分比较[n=23，分，

表2 两组术后恢复日常活动时间及末次随访时肩关节活动度比较

两组典型病例见图1～4。

图1 患者，男，60岁，右侧冈上肌关节侧撕裂，采用转全层撕裂修补术治疗 A.术前MRI，显示右侧冈上肌关节侧部分撕裂；B.术后CT+三维重建，显示内固定满意；C.术后X线片，显示内固定位置满意；D.术后3个月MRI，显示冈上肌修复满意，愈合良好 图2 患者，男，49岁，右侧冈上肌撕裂，采用转全层撕裂修补术治疗 A.术前X线片，显示右肩关节无明显退变；B.术前MRI，显示冈上肌部分撕裂；C.术后X线片，显示内固定满意；D.术后3个月MRI，显示冈上肌连续性良好；E.术后CT+三维重建，显示内固定位置良好 图3 患者，男，48岁，右侧冈上肌部分撕裂，采用经肌腱修补术治疗 A.术前X线片，显示右肩关节无明显退变；B.术前MRI，显示冈上肌下表面撕裂，上表面连续性良好；C.术后X线片，显示锚钉位置满意；D.术后CT，显示锚钉固定确切、无松动；E.术后6个月MRI，显示肩袖撕裂愈合良好

图4 患者，女，58岁，右侧冈上肌部分撕裂，采用经肌腱修补术治疗 A.术前X线片，显示右肩关节无明显退变；B.术前MRI，显示冈上肌部分撕裂，局部高信号影；C.术后3 d X线片，显示内固定位置满意；D.术后1个月CT，显示锚钉内固定满意、无松动；E.术后3个月MRI，显示冈上肌肌腱愈合良好

3 讨论

肩袖部分撕裂是中年患者肩痛的常见原因。临床上依据撕裂厚度的差异将肩袖部分撕裂分为3级：Ⅰ级——撕裂厚度<25%或长度<3 mm，Ⅱ级——撕裂厚度在 25%～50%或长度3～6 mm，Ⅲ级——撕裂厚度>50%或长度>6 mm。依据撕裂部位可分为关节面侧、滑囊侧及肌腱内部分撕裂，其中关节侧的肩袖部分撕裂最为常见。目前对于肩袖关节侧部分撕裂最佳治疗方法尚未达成共识[5]。多项研究仅证实损伤的肩袖组织不具备自我修复能力，肩袖应力模式的改变容易进展为全层肩袖撕裂。因此，对于关节侧肩袖部分撕裂的治疗，关节镜手术已逐渐取代非手术，其手术方式主要包括经肌腱修补术和转全层撕裂修补术[6-9]。

关节镜下经肌腱修补术主要有以下2个优点：① 可以在保护关节囊侧肩袖肌腱完整性的情况下恢复肩袖的足印区；② 避免了将肩袖止点外移至非解剖位置，从而造成肩袖肌腱的长度—张力的不匹配，降低了肩袖再撕裂率。Vinanti et al[10]使用经肌腱修补术修复100例肩袖关节侧部分撕裂患者，平均随访37个月，结果显示该技术能显著改善肩关节疼痛和功能，患者满意率高，并发症发生率低。关节镜下转全层撕裂修补术可以彻底清理足印区及病变肩袖组织，有助于延缓肩袖退变过程，创造出类似于急性肩袖撕裂到肩袖愈合环境。此外，转全层撕裂修补术也能最大限度避免缝合后肩袖肌腱应力不均等造成再次撕裂等问题。Shin et al[11]首次比较了关节镜下经肌腱修补术和转全层撕裂修补术治疗肩袖部分撕裂的临床效果，结果表明两种技术在手术结果和术后功能方面无显著差异。Castagna et al[12]将72例患者随机分为经肌腱修补组和转全层修补组，结果表明两种技术在功能和疼痛方面均得到令人满意结果，两组间没有显著差异。

本研究中，末次随访时两组肩关节疼痛VAS评分、UCLA评分、ASES评分、肩关节活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后恢复日常活动时间转全层修补组早于经肌腱修补组(P<0.05)。我们认为其原因有：① 经肌腱修补术将回缩肌腱组织固定于原始足印区，可能导致剩余肌腱张力不平衡；② 经肌腱修补对足印区的处理和锚钉的置入可能破坏肩袖肌腱，从而影响其愈合能力、降低其机械性能。此外，在并发症方面，一些研究[13-14]表明关节镜下经肌腱修补导致肩袖肌腱两侧张力的不一致是术后发生肩关节粘连的危险因素。Jordan et al[15]通过系统比较了经肌腱修补术和转全层撕裂修补术的术后关节僵硬率，经肌腱修补术为12.5%，而转全层撕裂修补术为8.3%。本研究中，术后MRI和彩超复查转全层修补组2例发生肩袖肌腱再撕裂，经肌腱修补组未发现，两组术后均无肩关节功能受限情况，可能与本研究术后随访时间较短有关。

综上所述，关节镜下经肌腱修补术和转全层撕裂修补术治疗肩袖关节侧部分撕裂，均可显著改善患者肩关节功能，但经肌腱修补术的患者术后肩关节功能恢复较慢，术者需根据实际损伤情况选择合适的治疗方案。