肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定治疗青少年肱骨髁上骨折

于小奎，申才佳，赵 勇

对于无移位的肱骨髁上骨折可以直接使用石膏外固定，无需手法复位，将肘关节屈曲75°～80°前臂旋转中立位固定即可；对于移位的肱骨髁上骨折，先予以手法复位，复查X线显示骨折仍有移位，则需及早手术治疗[1-2]。2017年1月～2021年3月，我科采用肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定手术治疗37例青少年肱骨髁上骨折患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组37例，男27例，女10例，年龄4～16岁。致伤因素：摔伤28例，高处跌落伤9例。闭合骨折36例；开放骨折1例，为锐性骨折端刺破皮肤导致0.3 cm左右的肘前小伤口，予以碘伏消毒后无菌敷料覆盖。入院时根据X线片检查结果分析骨折端移位情况：32例骨折远端向后上移位，同时19例发生桡侧移位、6例尺侧移位；5例骨折远端向前移位，同时2例发生桡侧移位、1例尺侧移位。均未合并神经血管损伤。就诊后均先予以手法复位石膏外固定，待X线检查为肱骨髁上骨折则收入住院手术治疗。伤后至手术时间7 h～9 d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，手术区常规消毒铺巾，不使用止血带。以肱骨内上髁为起点顺沿肱骨远端向上臂近端延伸做长约3 cm的弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层，钝性分离，将肱肌、肱二头肌牵向外侧，显露骨折端，清理断端间血凝块及嵌夹的软组织，注意避免损伤骺板，观察骨折端移位情况。对抗牵引下矫正重叠移位，术者拇指按住骨折近端，其余各指自肘后方顶住骨折远端，同时结合牵引、屈曲、旋转肘关节手法复位骨折端。手指触摸骨折端前方及内外侧对位是否平整，绝大多数能够达到解剖复位，若仍存在轻微的移位，可使用克氏针撬拨协助复位。探查骨折端对位对线良好后自内上髁向肱骨近端斜行穿入1枚克氏针，穿透对侧皮质固定骨折远近端，自外上髁向肱骨近端斜行置入另1枚克氏针，穿透对侧皮质固定骨折远近端，若2枚克氏针固定后骨折端不够稳定，则需加用第3枚克氏针交叉固定。内上髁置入克氏针时须注意避开尺神经，术中不显露尺神经，操作时将尺神经牢牢限制在尺神经沟内。再次手指触摸探查骨折端对位对线满意，活动肘关节见骨折端稳定性良好后大量生理盐水冲洗，放置1根切口引流管，无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理抬高患肢，注意观察肘部切口渗出、引流量及患肢末梢血液循环情况，注意观察手指感觉、活动情况。术后无需石膏外固定，麻醉作用消失后即可主动活动肘关节。术后第1天拔除引流管。术后1周被动屈伸肘关节，至少伸0°、屈90°，每天4次;术后2周被动屈伸肘关节，至少伸0°、屈140°，每天2次;患者主动锻炼始终贯穿术后康复的全过程。若功能康复锻炼过程中发现克氏针尾端有刺破皮肤的危险时，可适当限制肘关节屈伸活动幅度。定期复查X线片以了解骨折愈合程度并观察是否伴有肘内外翻畸形，骨折愈合良好后尽早取出克氏针以免克氏针尾端刺破皮肤，尽快恢复肘关节功能。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量, 术后并发症发生情况。② 骨折复位情况及愈合情况。③ 末次随访时，记录肘关节活动度，采用Flynn肘关节功能评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间2～36个月。

2.1 手术情况患者均顺利完成手术。手术时间30～145 min，术中出血量30～80 ml。术中骨折均复位良好，术后X线片显示肱骨前线通过肱骨小头，无旋转移位、短缩移位或侧方成角移位，26例解剖复位，11例功能复位。切口均一期愈合，未发生切口感染、骨折不愈合、骨化性肌炎、缺血性肌挛缩、肘内外翻等并发症。

2.2 骨折愈合情况术后1个月，X线片显示34例骨折端有明显骨痂形成，另3例由于肘关节活动量大导致骨痂形成缓慢，采用颈腕带悬吊措施限制肘关节活动量后观察到了骨痂形成。术后2个月，X线片显示32例骨折愈合良好，给予取除克氏针；5例骨折线模糊但未消失，适度限制肘关节活动3～4周后见骨折线消失，取除克氏针。17例内固定术后早期出现肘关节功能障碍，前臂旋转活动度受限，取出克氏针后1周左右肘关节功能即恢复良好。

2.3 肘关节功能恢复情况末次随访时，肘关节屈曲125°～145°，伸展0°～5°，前臂旋前80°～90°，旋后75°～85°；采用Flynn肘关节功能评分评价疗效：优33例，良2例，可2例，优良率为94.6%。

2.4 典型病例见图1～6。

图1 患儿，男，8岁，左侧肱骨髁上骨折，采用肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定治疗 A.术前X线片，显示左肘关节骨折远端向后明显移位；B.术后第1天X线片，显示骨折端对位对线良好，交叉克氏针位置佳；C.术后1个月X线片，显示骨折端周围可见骨痂形成，交叉克氏针位置良好；D.术后2个月X线片，显示骨折基本完全愈合，骨折线模糊，交叉克氏针位置良好；E.术后3个月X线片，显示骨折完全愈合，骨折线消失，交叉克氏针位置良好 图2 患儿，男，8岁，右侧肱骨髁上骨折，采用肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定治疗 A.术前X线片，显示右肘关节骨折远端向后完全移位；B.术后第1天X线片，显示骨折端对位对线良好，交叉克氏针位置佳；C.术后1个月X线片，显示骨折端周围骨痂形成，交叉克氏针位置良好；D.术后2个月X线片，显示骨折完全愈合，骨折线消失，交叉克氏针位置良好 图3 患儿，男，10岁，右侧肱骨髁上骨折，采用肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建，显示右肘关节骨折近端向尺侧明显移位；C.术后第1天X线片，显示骨折端对位对线良好，交叉克氏针位置佳；D.术后1个月X线片，显示骨折端周围可见骨痂形成，交叉克氏针位置良好；E.术后2个月X线片，显示骨折端周围骨痂致密，骨折线消失，交叉克氏针位置良好

3 讨论

3.1 肱骨髁上骨折手术指针肱骨髁上骨折若治疗不当，常会导致肘关节屈伸功能障碍或内外翻畸形，需对骨折端进行解剖复位、坚强固定，术后早期功能训练。若采用非手术治疗，常需反复手法复位，增加了医源性损伤风险，且在治疗期间容易出现骨折端移位、骨折畸形愈合、骨化性肌炎等并发症；肘关节外固定制动后需经常复查X线片，对患者造成辐射伤，而且石膏固定后易出现肘关节僵硬，康复难度大。虽然闭合复位经皮克氏针内固定是目前治疗青少年肱骨髁上骨折的首选方法，但由于骨折断端软组织嵌夹、软组织肿胀、医师经验不足等原因，常导致闭合复位失败,肘内翻发生率高于有限切开复位[3]。鉴于患者家属对治疗的期望值较高，我们认为青少年肱骨髁上骨折应尽早采用切开复位内固定治疗。

3.2 肱骨髁上骨折切开复位手术入路的选择在治疗肱骨髁上骨折中，肘前侧入路、肘外侧入路、肘内侧入路、肘前外侧入路以及联合入路等均在临床上得以实践[4-7]。肘后侧入路虽然显露骨折效果较好，但由于伸肘装置破坏严重，目前临床应用很少。前侧肘横纹入路虽然较为美观，但学习曲线较长，而且患者不合并血管损伤时，前侧入路没有优势，此外还存在牵拉正中神经引起一过性神经麻痹、内侧穿针损伤尺神经的可能。选择肘外侧入路时，如果肿胀明显、不能触及内上髁时需增加内侧切口以避免损伤尺神经，即使如此也常会出现医源性尺神经损伤的可能。相比较其它入路，肘内侧入路和外侧入路更有利于患者肘关节功能的恢复，且肘部肿胀与否不是内侧切口的禁忌证。本组治疗肱骨髁上骨折时，采用肘内侧入路切开复位骨折端，先在内上髁贯穿克氏针固定对骨折稳定性起关键作用的内侧柱，然后在肱骨外上髁穿针固定外侧柱，必要时增加1枚克氏针固定。骨折端大多解剖复位，切口隐蔽且愈合良好，未发生并发症，患肢功能恢复较快，末次随访时Flynn肘关节功能评分优良率达94.6%。

图4 患儿，女，13岁，右侧肱骨髁上骨折，采用肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定治疗 A.术前X线片，显示右肘关节骨折端成角移位；B.术后第1天X线片，显示骨折端对位对线良好，交叉克氏针位置佳；C.术后1个月X线片，显示骨折端周围骨痂形成，交叉克氏针位置良好；D.术后2个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线消失，交叉克氏针位置良好 图5 患儿，男，10岁，右侧肱骨髁上骨折，采用肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定治疗 A.术前X线片，右肘关节显示骨折远端向桡侧、后侧移位；B.术后第1天X线片，显示骨折端对位对线良好，交叉克氏针位置佳；C.术后2个月X线片，显示骨折线消失，交叉克氏针位置良好 图6 患儿，女，6岁，左侧肱骨髁上骨折，采用肘内侧入路切开复位交叉克氏针内固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建，显示左肘关节骨折远端向后侧移位，骨折近端向桡侧移位；C.术后第1天X线片，显示骨折端对位对线良好，交叉克氏针位置佳；D.术后2个月X线片，显示骨折线消失，交叉克氏针位置佳；E.术后2个月取出克氏针后X线片，显示骨折愈合良好

3.3治疗体会① 肱骨髁上骨折交叉克氏针固定后患者可早期锻炼肘关节，但在拔除克氏针之前，肘关节功能是很难完全恢复到伤前正常水平的。主要是因为屈伸肘关节时皮下的克氏针尾端刺激皮下组织致疼痛不适，且患者年龄又小，依从性差。② 术后以主动功能锻炼为主，被动功能锻炼为辅，但随访发现，即使不被动锻炼，患者的肘关节功能也能恢复到伤前水平，未发现肘关节功能障碍的患者，这和患者在玩耍中无意识的锻炼相关。③ 交叉克氏针固定也有一定的弊端，比如患者在日常活动中肘部的克氏针尾端反复刺激皮下组织致增生，严重时会导致内固定物外露，这需告知患者家属密切注意观察，必要时定期消毒，避免感染发生。克氏针均在术后8～12周拔除，这样可尽快将肘关节功能恢复到正常，减轻患者痛苦。④ 术后若过度主、被动肘关节功能锻炼，有时会见克氏针尾端刺破皮肤，骨折端的稳定性也受到影响，本组术后1个月复查X线片显示3例骨折愈合缓慢，及时处置如限制肘关节活动量、及时石膏或支具外固定制动后均愈合良好。

综上所述，肘内侧入路切开复位内固定治疗青少年肱骨髁上骨折具有切口隐蔽、出血量少、患肢功能恢复快、并发症少等优势，可取得满意的治疗效果。