改良掌侧入路掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的疗效

邢 磊，李丹勇，时 睿，王 冲，王 波

2017年1月～2019年12月，我们采用改良掌侧入路(Henry入路)掌侧锁定钢板治疗170例桡骨远端骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组170例，男70例，女100例，年龄18～83(59±23)岁，其中<65岁95例，≥65岁75例。均经X线检查确诊为新鲜闭合桡骨远端骨折。骨折AO分型：A2型23例，A3型16例，B1型1例，B3型18例，C1型10例，C2型24例，C3型78例。68例合并尺骨茎突骨折。侧别：左侧93例，右侧77例。受伤原因：交通事故伤75例，跌倒伤95例。伤后至手术时间4～7 d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者平卧位，患侧上肢绑止血带，驱血后止血带充气至40 kPa。右腕掌侧偏桡侧做长约8 cm纵行切口，远端至手腕横纹,切开皮肤浅筋膜，将桡动脉、桡侧腕屈肌牵向尺侧，显露旋前方肌及肱桡肌腱，切开肱桡肌尺侧部分肌腱，骨膜剥离器推开旋前方肌，显露骨折端。清除骨折端血凝块和卡压的软组织，手法牵引、撬拨复位骨折，克氏针临时固定，桡骨远端缺损较大时予以同种异体骨植骨。C臂机正、侧位透视腕关节，检查桡骨高度、掌倾角、尺偏角，置入桡骨远端T型掌侧锁定钢板，滑动孔普通螺钉固定，透视确认复位满意，关节面平整，调整钢板位置，置入锁定螺钉固定，取出克氏针。被动活动见骨折端稳定，大量生理盐水冲洗切口，放置1根引流管，逐层缝合关闭切口，无菌辅料包扎，松止血带。

1.3 术后处理予以消肿、预防感染、补液支持治疗。自术后第1天起，鼓励患者尽早进行手指、腕关节屈伸运动。术后第2天拔除引流管。

1.4观察指标及疗效评价① 骨折愈合情况。② 末次随访时，记录患者腕关节活动度(背伸、掌屈、桡偏、尺偏)、前臂旋转度(旋前、旋后)、疼痛VAS评分、握力等情况。③ 通过PACS影像系统测量腕关节掌倾角、尺偏角。④ 采用Quick DASH评分评价上肢功能障碍情况。⑤ 采用PRWE评分及Mayo评分评价腕关节功能恢复情况。⑥ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～36个月。骨折均愈合，时间3～6个月。

2.1 腕关节各项指标情况末次随访时，腕关节活动度：背伸45°～70°，掌屈35°～65°，桡偏25°～30°，尺偏30°～45°；前臂旋转度：旋前80°～95°，旋后75°～95°；影像学指标：掌倾角5°～20°，尺偏角15°～30°；疼痛VAS评分0～3分，握力13～45 kg，Quick DASH评分0～29分，PRWE评分0～26分，Mayo评分70～99分。

2.2不同年龄段腕关节各项指标比较根据年龄将患者分为<65岁、≥65岁两个年龄段。末次随访时，腕关节尺偏、前臂旋后、掌倾角、握力方面<65岁年龄段优于≥65岁年龄段，差异均有统计学意义(P<0.05)；腕关节背伸、腕关节掌屈、腕关节桡偏、前臂旋前、尺偏角、疼痛VAS评分、Quick DASH评分、PRWE评分和Mayo评分两年龄段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 末次随访时不同年龄段腕关节各项指标比较

2.3 术后并发症发生及处理情况26例(15.3%)术后出现并发症：10例腕管综合征，8例采用内固定物取出术加腕管松解术治疗、2例进行了非手术治疗后好转；4例螺钉超过腕关节面，术后12个月均予以取出钢板及螺钉，未出现复位丢失；2例伸肌腱刺激，考虑由突出的螺钉引起，在钢板螺钉去除后均有所好转；2例正中神经激惹，非手术治疗后好转；1例腕关节切口浅表感染，经延长抗生素使用、定期换药后好转；1例拇长伸肌腱断裂，采取伸指肌腱转移和钢板取出术治疗，未发生屈肌腱断裂；6例切口区遗留疼痛。

2.4 典型病例见图1～6。

图1 患者，男，29 岁，左桡骨远端骨折，AO分型A3型，采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗 A.术前 X 线片，显示左桡骨远端掌侧移位、短缩; B.术后当天X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后3个月X线片，显示少量骨痂生长 图2 患者，女，63 岁，左桡骨远端骨折，AO分型A2型，采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端骨折，桡骨高度丢失，远端向掌侧移位;B.术后当天X线片，显示复位良好；C.术后12周X线片，显示骨折线模糊，连续性骨痂通过骨折线 图3 患者，女，66 岁，左桡骨远端骨折，AO分型C1型，采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端骨折，断端分离；B.术后3 d X线片，显示骨折对位对线良好; C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好 图4 患者，男，40岁，右桡骨远端骨折，AO分型A2型，采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端骨折；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线良好; C.术后6个月X线片，显示骨折线模糊，连续性骨痂通过骨折线

3 讨论

桡骨远端骨折在任何年龄段都很常见，尤其合并骨质疏松症者发生骨折的风险更高[1]。对于是选择手术治疗还是非手术治疗，学者们始终未能达成共识。年龄被作为治疗桡骨远端骨折的重要参考因素[2]。一项随机对照研究[3]将老年桡骨远端骨折(AO/OTA C型)患者采用掌侧入路下切开复位内固定与石膏固定进行了比较，石膏固定组有41%患者在初次治疗后2周内复位丢失而行手术固定；术后3个月手术组的活动范围和影像学检查结果更好，但并没有明显改善DASH评分和SF-36评分；1年后两组间均未观察到显著差异，但是手术组的握力较高。有学者[4-5]认为，即使骨质疏松性的桡骨远端骨折采取手术固定依然可以达到良好效果，并且建议对腕部功能要求较高的老年患者进行手术固定。何加强 等[6]通过对掌侧锁定钢板和非手术治疗的桡骨远端骨折患者随访发现，掌侧锁定钢板固定的患者可获得更好的腕关节功能，术后并发症发生率更低，但是在选择具体治疗手段时应慎重并尊重患者意愿。本研究采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折，并根据年龄将患者分为<65岁、≥65岁两个年龄段，结果显示，末次随访时，腕关节尺偏、前臂旋后、掌倾角、握力方面<65岁年龄段优于≥65岁年龄段(P<0.05)；肘关节背伸、腕关节掌屈、桡偏、前臂旋前、尺偏角、疼痛VAS评分、Quick DASH评分、PRWE评分和Mayo评分两年龄段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折，老年与非老年患者均可获得良好的功能和疗效，老年患者在握力和关节活动度方面稍差。

图5 患者，女，45岁，左桡骨远端骨折，AO分型B3型，采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端骨折；B.术后当天X线片，显示骨折对位对线良好; C.术后6个月X线片，显示骨折线模糊，连续性骨痂通过骨折线 图6 患者，女，50岁，左桡骨远端骨折，AO分型B2型，采用改良Henry入路掌侧锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端骨折；B.术后当天X线片，显示骨折对位对线良好; C.术后3个月X线片，显示断端可见骨痂

治疗体会：① 与经典的Henry入路不同，改良Henry入路下桡动脉和正中神经始终相距几毫米，减少了潜在医源性损伤，减轻了患者术后疼痛,改善了早期腕旋转功能,更有利于患者早期功能恢复[7-9]。李彦宇 等[10]采用传统和改良Henry 入路联合掌侧解剖锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折，随访中发现，尽管腕关节功能恢复相差无几，但创伤性关节炎、关节僵硬发生率改良Henry 入路组均低于传统 Henry 入路组。本研究中未发生创伤性关节炎、关节僵硬并发症。② 切开复位内固定可以早期功能锻炼，掌侧固定符合生物力学优势，且较轻微的肌腱和正中神经刺激[6]。③ 本研究在掌侧锁定钢板的选择上，采用的是远端具有双排可变角度锁定钢板，远端锁定螺钉能够在多个方向上以±15°向各个方向插入螺钉，可以避免螺钉穿过关节间隙内。另外，桡骨远端锁定钢板应在穿过关节面的情况下尽可能地向远端放置，以提供远侧碎片的软骨下支撑，并使固定结构更有效地保持桡骨高度[11]。④ 本研究中，远端桡骨固定用单皮质骨螺钉，但不穿过背侧骨皮质，最远端螺钉放置在距关节面4 mm以内。既往有研究[12]表明,对于合并尺骨茎突基底部骨折可采用单皮质骨螺钉固定更利于改善患者临床症状。但本研究未单独比较，后续需进一步研究。⑤ 掌侧钢板固定中的远端螺钉其主要并发症包括伸肌腱断裂和关节内螺钉移位，考虑到老年患者合并骨质疏松较多，骨折断端往往更为粉碎，其皮质骨及骨小梁退行性变导致置入物的强度降低。