两种方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

2022-08-30 07:57孙基锴程喜红吴琦明唐文成曾洁洁邓剑平
临床骨科杂志 2022年4期
关键词:线片髓内侧卧位

孙基锴,程喜红,吴琦明,唐文成,曾洁洁,邓剑平

股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的50%,非手术治疗疗程长、并发症多,致残、致死率高[1],故一般采用手术治疗。手术治疗的目标是允许患者术后早期活动,且允许患肢负重。这些都对骨折复位标准、内固定选择和置入精准度提出了较高的要求,头颈钉的置入方向和位置更是直接影响手术的成败[2]。随着数字骨科的日益发展,对股骨转子间骨折患者进行术前精确模拟,配合使用股骨颈前倾角定位器制定个体化的治疗方案,可以为股骨转子间骨折手术治疗提供有力保障。2019年5月~2020年10月,我科采用数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉固定和传统侧卧位牵引髓内钉固定治疗42例老年股骨转子间骨折患者,本研究比较两种方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组42例,均为单侧股骨转子间骨折,根据术前是否进行数字化设计分为观察组(22例)和对照组(20例)。① 观察组:采用数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉固定治疗,男9例,女13例,年龄66~92(76.8±10.2)岁;骨折Evans-Jansen分型:Ⅱ型4例,Ⅲ型7例,Ⅳ型10例,Ⅴ型1例;伤后至手术时间1~7(3.8±1.2)d。② 对照组:采用传统侧卧位牵引髓内钉固定治疗,男11例,女9例,年龄65~95(74.5±8.9)岁;骨折Evans-Jansen分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型6例,Ⅳ型9例,Ⅴ型2例;伤后至手术时间1~8(3.6±1.5)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一手术团队完成。

1.2 观察组术前准备对患者健侧股骨进行16排CT平扫,CT扫描参数: 120 kV,150 mA,扫描层厚1.0 mm,层距1.0 mm,螺距0.937 5,以DICOM格式文件储存。导入Mimics 15.0软件,进行阈值分割、区域增长、三维编辑等操作,重建健侧股骨全长三维模型(见图1A)。利用重建好的三维模型,测量股骨颈轴线和通髁线夹角(见图1B~D)。

图1 建立健侧股骨三维模型 A.在Mimics软件中进行健侧股骨全长重建;B.利用重建好的模型模拟通髁线方向;C.利用重建好的模型模拟股骨颈轴线方向;D.测量股骨颈轴线与通髁线夹角

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。患者侧卧位并连接牵引床,患肢充分内收内旋、适当前屈,纠正骨折成角畸形,C臂机透视了解骨折复位情况。① 对照组:于股骨大转子顶点向近端做4 cm纵行切口,以股骨大转子顶点中前1/3置入导针,并根据导针方向将合适长度与直径的髓内钉主钉插入髓内腔,调整髓内钉的插入深度,在侧方导向器引导下置入导针,透视导针位于股骨头中下1/3处、尖顶距≤25 mm。沿着导针将适宜长度螺旋刀片缓慢敲入股骨头内部,再次透视确认螺旋刀片位置,锁定螺旋刀片,远端经皮锁定螺钉,主钉近端安装尾帽。② 观察组:于患侧股骨内外髁体表投影处安装通髁线定位装置,在定位器(专利号:ZL 2019 2 2330857.0)的U形体上调节旋钮和固定刺夹于股骨内外髁最突起处,转动水平尺和量角器,测量通髁线与水平面的夹角,将此角度减去术前所测量的股骨颈轴线与通髁线夹角,所得值即为术中拧入头颈钉与水平面的夹角。术中需要打入头颈钉时,只需将角度定位器固定于该角度,定位器一边置于水平或垂直位,另一边紧贴髓内钉的连接装置即可准确定位置入头颈钉,保持头颈钉位于股骨颈正位中下1/3,尖顶距≤25 mm。其余具体操作同对照组。

1.4 术后处理术后24 h应用抗生素预防感染。低分子肝素及双下肢气压泵抗凝治疗14 d。术后2 d指导患者进行肌肉收缩及踝泵练习,术后1周鼓励患者助行器辅助下不负重站立,术后3~4周开始在助行器辅助下部分负重。依据骨折愈合情况决定完全负重时间。

1.5 观察指标及疗效评价记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折复位情况、骨折愈合情况及并发症发生情况。根据术后X线片测量头颈钉尖顶距。根据Harris髋关节功能评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访,时间6~13 个月。

2.1 两组手术情况比较患者均顺利完成手术。观察组实际置入头颈钉方向、位置均与术前模拟一致,术中无需二次调整。对照组中有1例术中头颈钉穿出股骨头,3例前倾角不满意,4例均经透视调整后未造成不良后果。手术时间、术中透视次数、术中出血量观察组均短(少)于对照组(P<0.05)。头颈钉尖顶距两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组骨折复位与骨折愈合情况比较术后复查X线片,观察组骨折均对位对线良好,解剖复位4例,功能复位18例;对照组中19例骨折对位对线良好,解剖复位5例,功能复位14例,1例出现骨折端对位不良(髋内翻20°)。骨痂形成时间:观察组10~15(13.46±1.09)周,对照组10~16(13.20±1.64)周。骨折愈合时间:观察组21~26(23.46±1.09)周,对照组20~28(23.20±1.64)周。以上指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组疗效比较术后6个月根据Harris髋关节功能评分标准评价疗效:观察组55~94分,优8例,良11例,可2例,差1例,优良率86%(19/22);对照组47~93分,优3例,良10例,可5例,差2例,优良率65%(13/20);两组功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组末次随访时患肢负重情况比较观察组:12例患肢可完全负重,其中6例步态正常,6例出现跛行步态,行走距离受限;8例在助行器辅助下患肢部分负重,仅能短距离行走;2例患肢无法正常负重,需坐轮椅。对照组:11例患肢可完全负重,其中5例步态正常,6例出现跛行步态,行走距离受限;6例在助行器辅助下患肢部分负重,仅能短距离行走;3例患肢无法正常负重,需坐轮椅。两组患肢负重情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组并发症发生情况两组患者均未出现神经、血管损伤及伤口感染、坏死,无内固定松脱折断及骨折端二次移位、畸形愈合、关节僵硬等并发症。

2.6 两组典型病例见图2~9。

图2 患者,女,88岁,左股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅴ型,采用传统侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前CT三维重建,显示左股骨转子间骨折;B.术后3个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折端部分愈合 图3 患者,女,89岁,右股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅲ型,采用传统侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线满意,小转子骨折块游离 图4 患者,女,82岁,右股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅲ型,采用传统侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线满意 图5 患者,女,76岁,右股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅱ型,采用传统侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线满意

图6 患者,男,88岁,右股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅴ型,采用数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前CT三维重建,显示右股骨转子间骨折;B.术前左侧股骨CT三维重建,测量股骨颈轴线与通髁线夹角为11.96°;C.术后X线片,显示骨折对位对线良好;D.术后1个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折端尚未愈合,可见骨痂生长 图7 患者,女,69岁,右股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅳ型,采用数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术前左侧股骨CT三维重建,测量股骨颈轴线与通髁线夹角为10.89°;C.术后X线片,显示骨折对位对线满意,小转子骨折块游离 图8 患者,男,79岁,右股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅱ型,采用数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术前左侧股骨CT三维重建,测量股骨颈轴线与通髁线夹角为12.52°;C.术后X线片,显示骨折对位对线满意 图9 患者,男,76岁,右股骨转子间骨折,Evans-Jansen分型Ⅲ型,采用数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术前左侧股骨CT三维重建,测量股骨颈轴线与通髁线夹角为4.36°;C.术后X线片,显示骨折对位对线满意,小转子骨折块游离

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折的治疗方法老年股骨转子间骨折如治疗不当,致残、致死率极高,严重影响老年患者的生存质量。手术治疗能够大大缩短患者的卧床时间和治疗周期,预防长期卧床所产生的相关并发症。但老年患者多合并多种基础疾病,对手术耐受能力均较弱,客观上要求尽可能地缩短手术时间、减小手术创伤。复位固定是目前主流手术方案,常用的内固定物主要包括髓内系统与髓外系统。对于稳定型骨折,两者无显著差异[3];对于不稳定型骨折,髓内系统在生物力学与固定强度方面均优于髓外系统[4]。采用髓内系统固定时,术中所采用的体位主要有剪刀位、半截石位,但这两种体位均存在术野暴露不充分,受身体躯干遮挡主钉及尾帽置入困难等不足[5],有时不得不延长切口、增大创伤并延长手术时间,使得手术效果大打折扣。此外,髓内固定系统对于头颈钉的置入方向和具体位置都有严格的要求。有研究表明,当尖顶距≥25 mm时,头颈螺钉切割、内固定失效的风险大大增加[6]。控制头颈钉的尖顶距,主要依赖于术者对股骨颈干角和前倾角的把握,股骨颈干角相对固定,目前所使用器械已有专门导向装置。但不同患者股骨的前倾角个体差异相对较大,目前术中置入主要依靠术者的个人经验,往往需要置入后依靠术中透视调整具体位置,一旦出现偏差,可能导致严重的医源性损害。

3.2 数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉内固定的优点① 术前进行数字化精准测量健侧股骨颈轴线与通髁线夹角,术中在角度定位器的辅助下,将患侧通髁线与水平面的夹角减去术前测量角度,得到准确的拧入头颈钉与水平面的夹角,再根据具体数值精准置入头颈钉,完成术中操作从“主观经验”到“客观标准”的提升[7],可缩短手术时间,减小手术创伤。② 术中在侧卧位牵引状态下,患肢受重力的作用能够充分内收、内旋,调整牵引方向至髋关节适当屈曲即可充分松弛外展肌群、内收肌群、屈髋肌肉,使骨折端达到满意复位并在整个术程中得以维持。③ 在侧卧位牵引状态下,术野清晰、暴露充分,避免了躯干遮挡所导致的主钉和尾帽置入困难。本研究结果显示,手术时间、术中透视次数与术中出血量观察组均短(少)于对照组(P<0.05)。

综上所述,与传统侧卧位牵引髓内钉固定相比,采用数字化设计结合侧卧位牵引髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折,术中操作更加精准、有效,同时也可以缩短手术时间、降低手术实施难度、减少术中出血及透视次数。

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