弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折的疗效

孙 伟,刘 巍,李家福,龙大伟

胫骨骨折是临床常见的骨折类型，10岁以下儿童多见[1]。由于儿童处于生长发育的特殊阶段，若处理不当，会产生再次移位、骨不连、创伤性关节炎甚至关节畸形等并发症，严重影响患儿生活质量[2-3]。目前，临床治疗儿童长骨骨折最常用的手术方式是外固定架和弹性髓内钉固定[4]。外固定架可避免骨折成角和短缩畸形，可轴向加压，使固定更牢靠，具有操作简单、骨折愈合快等优势，但患儿生活、护理不便，且存在针道感染、关节僵硬等问题[5]。弹性髓内钉是一种带有镰刀型弯头的钛合金材料，主要是通过患肢肌肉收缩和早期负重促进断端骨骼愈合来稳定骨折部位，具有操作简单、创伤小、不破坏骨骺并保证骨折两端血液与营养供应等优点，是治疗儿童骨干骨折的金标准，但其对骨折端的稳定性较差[6-8]。本研究以2016年12月～2019年12月在我科采用外固定架和弹性髓内钉治疗的63例胫骨骨折患儿为研究对象，比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究63例，根据手术方式不同将患儿分为弹性髓内钉组(采用弹性髓内钉治疗)和外固定架组(采用外固定架治疗)。① 弹性髓内钉组：40例，男29例，女11例，年龄6～12(8.9±2.1)岁。胫骨骨折部位：中段28例，下段12例。骨折类型：斜行11例，横行15例，螺旋形11例，粉碎性3例。致伤原因：车祸伤26例，摔伤12例，高空坠落伤2例。损伤类型：闭合36例，开放4例。伤后至手术时间1～3 d。② 外固定架组：23例，男16例，女7例，年龄6～13(8.5±2.3)岁。胫骨骨折部位：中段14例，下段9例。骨折类型：斜行7例，横行4例，螺旋形4例，粉碎性8例。致伤原因：车祸伤13例，摔伤8例，高空坠落伤2例。损伤类型：闭合20例，开放3例。伤后至手术时间1～3 d。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备两组患儿均进行全面的术前评估，排除手术禁忌，给予活血消肿止痛药治疗，并于术前6 h禁食。开放骨折且移位严重患儿，先予以石膏固定制动或跟骨牵引。外固定架组根据骨折类型和面积，选择适宜型号的外固定架材料，消毒后备用。弹性髓内钉组根据患儿胫骨髓腔最窄处直径，选择适宜直径的弹性髓内钉(一般为胫骨髓腔最窄处直径的35%～40%)，将其向钉头指向的地方预弯，弧度约为前臂骨髓腔狭窄处直径的3倍。

1.3 手术方法全身麻醉，患儿仰卧位。① 外固定架组：C臂机定位骨折部位并标记。先行闭合手法复位，尽可能达到解剖复位。以Ilizarov外固定架4环为例，将已消毒安装好的外固定架套进小腿，采用ø 1.6 mm或ø 2.0 mm克氏针固定近端基本环，再将2枚克氏针交叉钻入近端复位环处并收紧全针，在骨骺上1～2 cm处钻入2枚克氏针固定远端基本环，最后将2枚克氏针交叉钻入远端复位环处并收紧全针，以纠正成角畸形。透视观察复位效果，如残存移位可采用橄榄针或半针进行纠正。缝合切口。② 弹性髓内钉组：在小腿外侧做2～3 cm切口，充分暴露骨干，建立骨性通道，将弹性髓内钉沿骨性通道进针。C臂机透视下进行牵引复位。C臂机透视下将弹性髓内钉插入骨折远端，直至到达骨骺上1～2 cm。同法置入另1枚弹性髓内钉，使两钉呈X形固定。C臂机透视下确认复位满意后，剪断髓内钉，缝合切口。

1.4 术后处理两组术后处理方法相同。抬高患肢，针道定期消毒护理，抗生素预防手术切口感染。术后1 d行足趾活动并行踝泵锻炼，将踝关节在勾腿和绷腿时各自维持最大力量5 s后放松，每天3组，每组20次；行股四头肌收缩锻炼，每次维持收缩5 s后放松，膝盖不弯曲，每天3组，每组10～15次。术后3 d行伸膝直腿抬高锻炼，将腿抬离床面约10 cm，每天3组，每组10～15次。术后1周拆线，患儿开始扶双拐不负重行走，待有明显骨痂形成可扶单拐部分负重行走，待骨折完全愈合可弃拐完全负重行走。两组根据骨折愈合情况取除固定物。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，骨折愈合情况，关节活动度，并发症发生情况。② 采用Johner-Wruhs评定标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。

2.1 两组手术指标比较见表1。手术时间、术中出血量及住院时间弹性髓内钉组均短(少)于外固定架组(P<0.01)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组骨折愈合情况比较见表2。骨折愈合时间弹性髓内钉组短于外固定架组，下地负重时间及固定物去除时间弹性髓内钉组均长于外固定架组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组骨折愈合情况比较

2.3 两组关节活动度比较见表3。末次随访时弹性髓内钉组膝关节活动度和踝关节活动度明显优于外固定架组，差异均有统计学意义(P<0.01、P<0.05)。

表3 两组末次随访关节活动度比较

2.4 两组疗效比较末次随访根据Johner-Wruhs评分标准评价临床疗效，外固定架组优13例，良7例，中3例，优良率20/23；弹性髓内钉组优30例，良8例，中2例，优良率38/40；优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组术后并发症比较外固定架组有4例感染，1例延迟愈合，2例骨折移位，并发症发生率为7/23；弹性髓内钉组有1例延迟愈合，1例骨折移位，4例关节僵硬，并发症发生率为6/40；并发症发生率弹性髓内钉组稍低于外固定架组，但差异无统计学意义(χ2=2.124,P>0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～6。

图1 患儿，男，6岁，车祸伤致右胫腓骨骨折，采用弹性髓内钉固定 A.术前X线片，显示右胫腓骨骨折；B.术后1 d X线片，显示骨折复位固定可; C.术后45 d X线片，显示骨折断端可见骨痂生长;D.术后3个月X线片，显示骨折骨性愈合 图2 患儿，男，7岁，车祸伤致左胫腓骨骨折，采用弹性髓内钉固定 A.术前X线片，显示左胫腓骨骨折；B.术后1 d X线片，显示骨折复位固定可；C.术后3个月X线片，显示骨折断端可见大量骨痂生长，愈合良好;D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合

图3 患儿，女，12岁，摔伤致左胫骨骨折，采用弹性髓内钉固定 A.术前X线片，显示左胫骨骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位固定可；C.术后45 d X线片，显示骨折断端可见骨痂生长 图4 患儿，男，9岁，摔伤致右胫腓骨骨折，采用Ilizarov外固定架治疗 A.术前X线片，显示右胫腓骨骨折；B.术后1个月 X线片，显示骨折复位固定可；C.术后3个月X线片，显示骨折断端可见骨痂生长；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合 图5 患儿，男，6岁，摔伤致左胫骨骨折，采用外固定架治疗 A.术前X线片，显示左胫骨骨折；B.术后1个月X线片，显示骨折复位固定可；C.术后5个月X线片，显示骨折骨性愈合 图6 患儿，女，7岁，车祸伤致右胫腓骨骨折，采用外固定架治疗 A.术前X线片，显示右胫腓骨骨折；B.术后21 d X线片，显示骨折复位固定可；C.术后2个月X线片，显示骨折骨性愈合

3 讨论

儿童胫骨骨折具有极强的自我恢复能力，但治疗不当也易造成严重后果。影响儿童胫骨骨折治疗方案的因素包括骨折类型、损伤时间、年龄、体重等[9-11]。随着高能量所致的不稳定性和粉碎性骨折越来越多见，传统的夹板和石膏固定已无法满足患儿的恢复需求。手术治疗具有提高患儿的解剖复位、减少骨折移位、实现早期负重等优点，但也存在感染和再骨折等并发症发生的风险[12]。因此，选择合适的手术方法至关重要。

弹性髓内钉固定主要通过钛合金材料制成的髓内钉稳固骨折部位，利用弹性髓内钉建立的弹性结构抵抗骨折处的转弯、成角或轴向旋转力，进而达到弹性固定骨折部位的目的[13]。与传统钢板内固定相比，弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折具有以下优点[14]：① 切口小，血运破坏少，手术时间短；② 髓内钉具有一定的弹性，符合骨髓腔的弯度，对骨质损伤小，不易发生再次骨折；③ 髓内钉还具有一定硬度，可有效防止骨折移位。本研究结果显示，手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间弹性髓内钉组均明显短(少)于外固定架组。但弹性髓内钉固定适用范围较小，对体重≥50 kg以及粉碎性骨折和关节内骨折均有禁忌[15]。而外固定架具有质量轻、力学性能稳定、患儿可尽早功能锻炼、适用范围广等优点，尤其对于临床上处理相对困难的开放或粉碎性骨折，其被认为是最佳的治疗方法[16]。本研究也显示，弹性髓内钉组下地负重时间和固定物去除时间均长于外固定架组，且有4例发生关节僵硬。可能由于外固定架组术后负重时，外固定架可承担大量负荷，因此患儿负重时间较早，发生关节僵硬的风险较低。但若护理不当，外固定架治疗易导致针道感染、延迟愈合等问题发生。研究[17]表明，外固定架治疗儿童长骨骨折时约有50%患儿发生针道感染、延迟愈合等并发症，其中以针道感染最为常见。本研究也显示，外固定架组感染率为4/23，高于弹性髓内钉组。本研究末次随访时两组疗效优良率比较差异无统计学意义，表明两种方法治疗儿童胫骨骨折均具有较好的效果。

综上所述，弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折具有创伤小、骨折愈合时间短的优点，但下地负重时间及固定物去除时间较晚。