右美托咪定复合罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞用于右侧腋下小切口微创心脏瓣膜手术中超快通道麻醉效果

蒋神杰 滕浩康 卫含伟 刘金涛 严美娟

随着心脏外科技术的发展和器械的进步，右侧腋下小切口微创心脏大血管手术已成为心脏外科术重要手术方式，而心脏外科手术的微创化为加速康复心脏外科（enhanced recovery after cardiac surgery,ERCAS）的发展提供了有利条件，ERACS是在快通道（fasttrack cardiac anesthesia,FTCA）和超快通道（ultra-fasttrack cardiac anesthesia,UFTCA）心脏手术麻醉基础上提出来的[1-2]，UFTCA即采用适宜的麻醉方法、短效的麻醉药以及完善的镇痛效果，使患者在手术结束后1 h内拔出气管导管[3-4]。自2018年以来，右侧腋下小切口微创心脏大血管手术已经成为浙江省人民医院心脏外科中心的常规术式[5]，并常规流程化开展超快通道心脏手术麻醉。

国内外目前对实施UFTCA患者的术后疼痛管理尚未有统一方案，良好的术后镇痛能为UFTCA成功实施提供保障。区域神经阻滞是最有效的措施之一[6]，目前已有研究表明对心脏手术患者在全身麻醉的基础上应用脊髓麻醉以减少术后疼痛[7-8]，如胸段硬膜外阻滞、竖脊肌平面阻滞、胸椎旁脊神经阻滞等，但这些阻滞方式可能会增加全身肝素化心脏手术患者发生硬膜外血肿的风险；同时操作难度大，对患者体位要求高，临床上应用受到限制。而胸神经阻滞作为一种常用的胸壁镇痛方式已得到广泛应用。本研究旨在探讨右美托咪定复合罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞用于右侧腋下小切口微创心脏瓣膜手术UFTCA麻醉的镇痛效果，以期为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021年5至12月浙江省人民医院行UFTCA右侧腋下小切口微创心脏瓣膜手术患者100例。纳入标准：（1）均行微创心脏瓣膜手术，选右侧腋下小切口；（2）年龄≥18岁；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅲ～Ⅳ级；（4）纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级Ⅲ级及以下；（5）患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）NYHA心功能分级Ⅳ级；（2）肺动脉高压；（3）复杂主动脉根部手术；（4）深低温循体外环者；（5）局麻药过敏者。依据随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组50例。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、NYHA分级和手术类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者均行UFTCA右侧腋下小切口微创心脏瓣膜手术。麻醉诱导：静脉输注依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚100～200 μg/（kg·min），维持脑电双频谱指数40～60。术中麻醉医师根据血流动力学指标和手术时机单次追加舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg静脉注射，总量1.0～1.5 μg/kg。麻醉复苏：手术结束前1 h根据手术操作的刺激程度动态调整丙泊酚维持量，停止苯磺顺阿曲库铵输注，手术结束前30 min停用所有静脉麻醉维持药物。根据需要酌情单次追加丙泊酚20～30 mg静脉注射保持患者安静至手术结束。术毕患者于手术台上清醒拔除气管导管，拔管后立即连接静脉镇痛泵进行术后镇痛（单次按压追加舒芬太尼5 μg，锁定时间 15 min，极限量 20 μg/h，无背景剂量）。根据本中心前期预实验的结果：使用1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞比单纯0.375%罗哌卡因镇痛时间长，与1.5 μg/kg右美托咪定+0.375%罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞相比未见明显差异，故本研究选用1.0 μg/kg右美托咪定。研究组于麻醉诱导后，采用3点法行右侧胸肌筋膜平面阻滞，注射1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%罗哌卡因混合液共40 ml，分别为深面前锯肌平面阻滞：于右腋中线第4肋前锯肌和肋骨表面注射上述混合液20 ml；Pectoral fascialⅠ（PECSⅠ）阻滞：右侧锁骨下腋前线胸大肌和胸小肌筋膜之间注射上述混合液10 ml；Pectoral fas‐cialⅡ（PECSⅡ）阻滞：右侧锁骨下腋前线前锯肌和胸小肌之间注射上述混合液10 ml；对照组采用单纯0.375%罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞。所有超声引导下胸肌筋膜平面阻滞由同一位高年资的麻醉主治医师完成。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间和术中舒芬太尼用量；两组患者术后1、12、24 h进行视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分，VAS评分为0～10分；记录两组患者术后镇痛泵按压次数和其他情况，包括术后拔管时间、术后24 h胸腔引流量、ICU滞留时间和术后住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和术中舒芬太尼用量比较两组患者手术时间和术中舒芬太尼用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间和术中舒芬太尼用量比较

2.2 两组患者术后镇痛泵按压次数的比较 研究组术后1 h内、1～12 h内和12～24 h内镇痛泵的按压次数均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后镇痛泵按压次数的比较（次）

2.3 两组患者术后不同时点VAS评分的比较 研究组术后1、12和24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组术后1、12和24 h VAS评分的比较（分）

2.4 两组患者术后情况的比较 两组患者术后拔管时间、ICU滞留时间、术后住院时间以及术后24 h胸腔引流量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后情况的比较

3 讨论

随着微创心脏外科技术的进步，心脏手术患者术后快速康复成为可能。如何加快心脏外科手术患者术后快速康复成为心脏外科医师及麻醉科医师共同关注的问题。ERACS旨在通过对符合拔管要求的心脏手术患者尽早拔管，从而促进患者术后快速康复[9-10]，本研究纳入的100例右侧腋下小切口微创心脏瓣膜手术患者均顺利实施UFTCA麻醉，均于术毕手术台上清醒拔除气管导管，使用过不同药物胸肌筋膜阻滞的两组患者拔管时间差异无统计学意义。

良好的围术期疼痛管理是促进心脏手术患者术后快速康复的关键因素之一[11]。右侧腋下小切口微创心脏手术患者术后疼痛剧烈，术后镇痛需求强烈，因此需采取围术期多模式镇痛策略进行有效镇痛，促进患者术后快速康复。本研究采用3点法行胸肌筋膜平面阻滞，即右侧PECSⅠ、PECSⅡ平面阻滞阻断右侧胸背神经、胸长神经、胸内外侧神经以及肋间神经；深面前锯肌平面阻滞阻断右侧T2～T6水平肋间神经前外侧皮支的痛觉传导，从而为右侧胸壁提供完善的镇痛效果[12]。上述胸肌筋膜平面阻滞与胸段硬膜外神经阻滞、椎旁神经阻滞以及竖脊肌平面阻滞等区域神经阻滞相比有诸多优势[13]：一方面右侧胸肌筋膜平面阻滞不会增加全身肝素化患者发生凝血功能异常以及硬膜外血肿的风险；另一方面阻滞成功率高、并发症少及效果确切；此外操作简单，在患者平卧位下即能完成操作，从而使其成为一种新的可运用于右侧腋下小切口微创心脏手术的有效镇痛手段。

为增加区域神经阻滞的镇痛效果、延长阻滞时间，多种辅助药被加入到局麻药中，并且在胸肌筋膜平面阻滞中取得一定效果[14]。右美托咪定是一种新型的高选择性特异性α2肾上腺素受体激动剂，具有交感神经阻滞、抗焦虑、镇痛及镇静作用[15]。同时，右美托咪定可延长运动和感觉阻滞时间，且围术期血流动力学指标稳定，可延长术后镇痛持续时间[16]。罗哌卡因作为一种长效局麻药，具有感觉和运动阻滞分离的特性，对心血管及神经系统毒性反应低。本研究中将右美托咪定复合罗哌卡因的胸肌筋膜平面阻滞用于右侧腋下小切口微创心脏瓣膜手术患者的围术期镇痛。研究组中选择采用1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞，一方面是根据本中心前期预实验的结果：使用1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞比单纯0.375%罗哌卡因镇痛时间长，与1.5 μg/kg右美托咪定+0.375%罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞相比未见明显差异，另一方面参考杨铎等[17]研究，最终确定本研究中右美托咪定的使用剂量。本研究结果表明，研究组术后1、12、24 h VAS评分均低于对照组，表明与单纯的罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞相比，右美托咪定复合罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞明显延长镇痛时间，具有更好的镇痛效果。此外，为了保证心脏手术患者的舒适度以及减低因额外疼痛刺激导致患者血流动力学指标不稳定，本研究中神经阻滞均为麻醉诱导后实施。采用多点阻滞，一方面可以确保阻滞效果，另一方面多点神经阻滞阻滞时间长、起效快[18-19]。

综上所述，与单纯罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞相比，右美托咪定复合罗哌卡因胸肌筋膜平面阻滞用于右侧腋下小切口微创心脏瓣膜手术UFTCA麻醉有更好的镇痛效果。