单孔腹腔镜联合ERAS在不孕症手术中的应用效果研究

许云云，黄佳

（江西省妇幼保健院，南昌 330000）

不孕症的定义是35岁以下妇女婚后至少12个月、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而没有怀孕或35岁以上妇女在6个月内未能怀孕[1-2]。据估计，全球有多达1.86亿人患有不孕症[3]而且患病率正在逐渐上升。我国每6对夫妻中就有1对不怀孕，其中女方原因占40%~50%，不孕症约占育龄妇女的7%~10%[4]。40~50%的不孕症是由输卵管盆腔病理因素引起的。经验表明，常规检查和诊断不足以评估不孕妇女的盆腔情况。因腹腔镜手术具有观察和治疗子宫、输卵管和卵巢的能力使其成为评估盆腔病理学的金标准[5]。腹腔镜联合宫腔镜检查可解决盆腔和子宫的异常，如输卵管形态及通畅性、卵巢形态改变、宫腔异常等。单孔腹腔镜手术给我们带来一种全新的腹腔镜手术理念，集安全、疗效、美观、快速康复及患者满意度等优点于一体，近来深受国内外妇科领域关注和患者青睐。其利用人体自然的孔道如脐部、阴道、将内镜置入体腔、腹腔，完成腹腔内脏器的手术，充分体现了疗效与美观相结合的医学人文思想。经脐单孔腹腔镜是将带有多个孔道的穿刺管通过脐部置入，并经孔道置入手术所需要的器械完成手术过程。其手术切口位于脐部，手术后的疤痕隐藏在肚脐内，腹壁上就看不到手术疤痕，从而达到非常满意的美容效果。本研究通过比较单孔腹腔镜手术联合ERAS与传统腹腔镜联合ERAS在不孕症手术中的应用效果，进一步说明单孔腹腔镜在不孕症手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2018年7月至2019年7月因不孕症行宫腹腔镜手术患者40例，纳入标准：女性不孕症患者，不孕时间1年以上；排除标准：排卵障碍及男方因素。其中对照组20例，年龄22~34岁，平均（28.75±3.70）岁；实验组20例，年龄19~34岁，平均（27.55±4.36）岁，两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有手术均由同一术者完成。

1.2 方法 采取ERAS的护理模式，根据加速康复（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）的中国专家共识[6]，术前6小时禁固体食物，术前2小时禁食流质，术后2小时拔除尿管。对照组采用传统多孔腹腔镜联合宫腔镜手术，脐部取一大小约10 mm切口，置入穿刺针后放入CO2形成人工气腹，置入腹腔镜镜头，予麦氏点及反麦氏点处为穿刺孔，置入5 mm操作械器。观察组采用经脐单孔腹腔镜联合宫腔镜手术，脐部下缘取一20 mm切口，同样放入CO2形成人工气腹，置入单孔PORT，置入一个腹腔镜镜头及两个5 mm操作械器。两组腹腔镜下操作基本相同，常规进腹后探查盆腹腔，检查子宫及双侧附件情况，如有盆腔子宫内膜异位症予双极电凝；如有输卵管积水根据患者要求予处理；如有卵巢囊肿给予剔除并缝合卵巢，保护生育力；如患者要求行输卵管通液，术中予通美兰，观察美兰通过情况，从而了解输卵管是否通畅及其通畅程度，腹部切口德松线缝合予罗哌卡因局部麻醉缓解切口疼痛，随后行宫腔镜检查，进一步探查宫腔情况并予处理。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行处理分析，计量资料以(±s)表示，采用独立样本t检验。率以百分比表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05则表明两组患者的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 两组患者手术过程顺利，没有中转开腹或新增穿刺孔，术中与术后均无切口感染、出血和皮下气肿等并发症发生。观察组和对照组术中出血量分别是（9.50±3.12）mL和（10.35±7.54）mL，两组间比较（P=0.6524），差异无统计学意义；平均手术时间分别是（57.10±8.12）min和（45.75±10.35）min，两组间比较（P=0.0006），差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者术中出血量和平均手术时间比较（n=20）

2.2 术后情况比较 两组患者术后第一次下床活动平均时间均小于6小时，观察组为（4.05±1.17）h,对照组为（5.18±1.68），两组间比较（P=0.0215），差异有统计学意义；两组患者平均住院时间均小于24小时，观察组为（19.00±4.35）h,对照组为（21.75±3.08），两组间比较（P=0.0303），差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后第一次下床活动时间和住院时间比较（n=20）

2.3 两组患者住院期间满意度的比较 对比两组患者住院期间的满意度，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。满意度指患者住院期间舒适度及对术后疼痛的满意情况、对切口美观的满意情况。

表3 两组患者住院期间的满意度比较（n=20）

3 讨论

不孕症的发病率近年来明显增高，不仅严重影响患者的生活质量及身体健康状况[7]，而且还影响患者的家庭和睦。此次研究中，两组患者术后第一次下床活动平均时间均小于6小时，平均住院时间均小于24小时，主要原因是两组患者均采取ERAS的护理模式，以减少患者的生理及心理的创伤应激，减轻疼痛，促进患者尽早进食及活动,快速康复[8]，术前不需要常规进行肠道准备，术后肠道功能恢复所需时间缩短[9]。观察组的术后第一次下床活动时间和平均住院时间均小于对照组，说明单孔腹腔镜患者术后恢复所需时间短，可能是因为单孔腹腔镜的切口仅在脐部，脐部自然凹陷，皱褶可以掩盖切口，切口藏匿于气孔窝内，对腹壁损伤小，完整的恢复脐部外观。观察组住院期间满意度优于对照组，可能是因为单孔腹腔镜只有一个天然形成的孔道处使得手术瘢痕不明显，满足患者对于美的追求；而且因为有且只有一个切口，术后疼痛的范围减轻，从而进一步提高患者的满意度。但是两组手术时间相比，观察组手术时间较长，因为手术是由同一医师完成，不存在因医师技术问题而引起的误差，可能的原因是手术器械均从同一切口进入腹腔，器械之间相互“打架”，产生所谓的“筷子效应”，操作器械与腹腔镜几乎平行，器械之间容易相互干扰，使得医师空间感的要求提高；还有就是手术器械未达到要求，增加手术难度。但这些问题会随着医师经验的累积、技术水平和操作熟练程度的提高得到解决，手术时间也可以随之缩短;另外手术时间的长短在一定程度上与手术难易度及盆腔脏器粘连情况有关系。单孔操作条件下，操作孔距手术部位长且活动范围窄，手术操作有一定难度，在开展初期不仅需要加强练习还应对病例进行筛选，获得必要的成功经验，从而逐步开展[10]。两组患者术中出血量比较差异无统计学意义，均无并发症发生，说明单孔腹腔镜并不增加手术出血量及术后并发症的发生。

单孔腹腔镜最早应用于阑尾切除术,1996年Kala等[11]报道，1997年Navarra等[12]最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，随后经脐单孔腹腔镜手术在国内外得到了飞速发展。单孔腹腔镜与传统腹腔镜相比，将穿刺孔由多个改为脐部一个穿刺孔，降低患者术后疼痛、提高患者满意度、美容效果好，相信通过单孔腹腔镜手术器械的不断改进，其在微创领域的应用将更加广阔。