中国人群踝臂指数与估算肾小球滤过率的相关性研究

刘雪梅 吴寿岭 包晶晶

100010 首都医科大学附属北京中医医院超声科(刘雪梅、包晶晶)；063001 唐山，开滦总医院心内科(吴寿岭)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)与心血管事件密切相关[1-2]，CKD患者发生心血管事件的风险为正常人群的2倍[3]，可能与其存在血管硬化等非传统危险因素有关[4]。CKD既是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的重要危险因素，也是CVD全球发病率和死亡率的直接原因之一[5]。反之，CVD患者肾功能不全的发生率高于无CVD患者，且CVD也是CKD患者死亡的重要原因[6]，故CVD与CKD是互相影响的。

目前，使用血清肌酐浓度估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的方程可提供肾功能不全的测量，包括早期CKD的阶段。eGFR是一种简单且适用于临床诊断CKD和评估肾功能的指标[7]。而踝臂指数(ankle-brachial index，ABI)是筛查外周动脉硬化的有效、简单、无创测量指标，可用于预测全身动脉粥样硬化以及CVD。ABI降低是CVD发生、死亡的独立危险因素[8-9]。故本研究目的是从开滦队列研究中探讨ABI与eGFR在社区人群中的相关性，并探讨ABI对CKD早期的预测能力。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究对象来自中国唐山开滦矿物研究队列[10]，受检者来自11个研究中心。从2010年1月1日至2018年8月30日，总共有43 166人进行脉搏波检查，195人缺少ABI值，1 357人缺失血清肌酐值，以及其他因缺少基本资料均被剔除，最终纳入有效数据为34 902人。所有受检者均进行统一的问卷调查、体格检查、实验室检查及ABI测量，收集健康体检者一般资料，包括性别、年龄、血压、体质指数(body mass index，BMI)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿酸(uric acid，UA)、高敏C反应蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hsCRP)、尿蛋白、吸烟、饮酒、盐摄入量、运动量、是否患者高血压、糖尿病和肱踝脉搏波速度(brachial ankle pulse wave velocity，baPWV)。本研究方案经开滦总医院伦理委员会批准([2006]医伦字5号)，所有受检者均签署书面知情同意书。

1.2 方法

采用酶法测定血肌酐，采用CKD流行病合作工作组方程[11]计算eGFR，计算方法见表1，参照2002年NKF-K/DOQI指南[12]，eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2为肾功能正常组，本研究为了探讨可能患有轻度或早期CKD的人群，故预后定义为eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2。

表1 CKD-EPI公式

1.3 ABI检查

采用欧姆龙健康医疗(中国)有限公司生产的BP-203RPE Ⅲ网络化动脉硬化检测装置采集ABI数据。研究表明[8]，ABI为1.10～1.40的受试者处于心血管事件的最低风险水平；当ABI<1.10时，死亡率(或心血管事件)的风险增加，但在低于0.9时变得更加显著和一致；当ABI>1.40时，总死亡率和心血管死亡率的风险也会增加。故本研究中ABI分为四组，以1.1≤ABL<1.4为正常对照组，其余三组分别是ABI<0.9组、0.9≤ABI<1.0组、ABI≥1.4组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料情况

34 902名受检者中，男性25 584人(73.3%)，女性9 318人(26.7%)，平均年龄(49.53±12.68)岁。一般临床资料见表2，各组年龄、性别、舒张压、收缩压、BMI、吸烟、饮酒、盐摄入量、高血压、糖尿病、LDL-C、hsCRP、FBG、尿蛋白、baPWV的比例之间差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表2 四组的一般临床资料比较

2.2 Logistic回归分析

以eGFR值(≥90 ml·min-1·1.73 m-2赋值为0，<90 ml·min-1·1.73 m-2赋值为1)为因变量，以ABI分组为自变量，1.1≤ABI<1.4作为正常对照组，采用logistic回归分析，不同水平ABI对eGFR的影响，结果显示：与1.1≤ABI<1.4组相比，0.9≤ABI<1.1组的eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的风险上升(OR=1.108，95%CI：1.049～1.170)，ABI<0.9组的eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的风险上升更明显(OR=1.820，95%CI：1.577～2.102)，见表3。

表3 估算肾小球滤过率<90 ml·min-1·1.73 m-2与ABI相关性

3 讨论

本研究结果显示，在社区人群中，eGFR下降与ABI降低有相关性，可以将ABI作为肾功能不全的独立预测因子。在模型中对许多共同风险因素进行调整后，结果显示，与ABI正常组相比(1.1≤ABI<1.4)，ABI越低，eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的风险越高。这一结果与许多研究结果相同。

既往一项关于社区动脉粥样硬化风险研究(ARIC)显示[13]，普通人群中动脉粥样硬化与肾功能不全之间有相关性，认为ABI与低eGFR有关。另外，对ARIC研究队列中13 655名参与者随访发现：低ABI(<0.9)与血肌酐水平升高相关[14]，认为系统性动脉粥样硬化可能是肾功能下降的危险因素。一项荟萃分析[8]显示，ABI可提供独立于Framingham风险评分的心血管事件风险和死亡率的相关信息，能提高风险预测的准确性。该研究认为将ABI的高风险临界点定为0.9较为准确，且ABI为0.91～1.10或>1.4的受检者发生心血管事件的风险较ABI正常水平(1.11～1.40)略有增加。在Ix等[15]的研究中，测量了4 513名参与者的肾功能和ABI，结果显示在老年人中，CKD与低ABI及高ABI都相关。另外，在一项前瞻性队列中[16]，对所有参与者随访观察10年，研究发现，低ABI与eGFR快速下降的风险增加有关，且与3期CKD事件发生风险增加有关。既往也有临床研究发现，异常ABI是终末期肾病患者死亡率和心血管结局的可靠预测因子[17]。综合以上研究结果及本研究的结果，我们认为低ABI与eGFR的下降有关，即动脉僵硬在一定程度上可以评估肾功能下降风险。

现有研究显示，动脉僵硬不仅是CVD的一个重要的非传统临床预测因素[18]，而且还与肾功能下降有关[19]。肾脏是低阻力、高流量的终末器官，这使得它容易受到血流动力学变化的影响，而动脉僵硬会增加动脉管腔内的周向力和切应力，这种肾血管系统的血流动力学压力可能会导致内皮功能障碍和微血管缺血，从而导致肾损伤[20]。另外，还可能是因为慢性炎症、氧化应激和肾素-血管紧张素系统的激活等原因加速了动脉硬化以及肾小球硬化，从而导致肾损伤[21]。低ABI可反应动脉硬化的程度，并有可能预测小血管的动脉硬化。因此，低ABI可能会增加肾功能不全的风险。另外，低ABI与eGFR的相关性也反映了全身性疾病过程可能有共同的途径[13]，如高血压或糖尿病可能同时影响血管和肾脏。

另外，本研究发现，ABI≥1.4组与ABI正常组(1.1≤ABI<1.4)的肾功能不全发生风险相似，故ABI≥1.4与eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2无显著相关性。然而有研究认为，肾功能下降不仅与低ABI有关，也与高ABI相关[15]。另外，中国的一项研究中也观察到相似的结果，认为糖尿病患者中，高ABI与患者CKD风险增加相关[22]。分析本研究未能得出类似结论，可能的原因是：本研究中ABI≥1.4的人数较少，仅有57人(0.16%)，导致统计学结果无统计学差异，对其关联强度的估计并不精确。因此未来研究中需要收集ABI≥1.4的人群的资料，扩大样本量，从而更准确分析ABI≥1.4时与eGFR变化的相关性。

本研究的优势主要包括：以体检患者为基础的大样本量、严格统一的肾功能、ABI和多个潜在混杂变量的测量。对所有受试者均进行ABI和eGFR检测。所有这些都使我们能够更准确地评价ABI与eGFR的关系，进而探讨ABI在早期肾功能减退中的作用。本研究的局限性主要包括：(1)研究样本中，高ABI的人群数量有限，仅为0.16%，导致对高ABI和eGFR的关联性分析不准确。(2)对肾功能的评估主要依赖于eGFR而不是测量GFR，虽然测定GFR更准确，但在常规临床工作中不易获得。CKD患者的疾病进展程度与eGFR下降可能不完全呈线性关系，不同病因、不同分期的CKD进展速度也存在差异，因而单纯地依靠eGFR评估肾功能情况存在局限性。(3)我们只提供了ABI和eGFR之间关系的微弱证据，无法区分两者之间的因果关系。(4)本研究的研究对象中，进展期CKD患者较少，结果可能不适用于晚期CKD患者。

总之，本研究证明CKD与低ABI密切相关，并提示动脉粥样硬化是肾功能减退的危险因素，在CKD的发生发展中起重要作用。未来需要进一步研究评估高ABI与eGFR之间的相关性，以及在低ABI人群中及早控制心血管危险因素和预防动脉硬化是否有助于延缓肾功能进一步下降。

利益冲突：无