智慧护理多学科团队联合精准化护理模式在重症新冠肺炎患者救治中的实施

张丽丽 林根芳 王莉萍 吴许艳

2020年国家卫生健康委员会将新型冠状病毒所致肺炎命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19），简称新冠肺炎。新冠肺炎患者多数为高龄患者，多数合并高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等，部分患者进展快，常引起急性呼吸窘迫综合征，累及多脏器多系统，甚至出现难以纠正的呼吸衰竭。医护人员是新冠肺炎患者救治的主要力量，也是感染的高危人群［1-2］，在临床救治中遇到了极大的困难。智慧护理是智慧医疗信息化建设的一部分，围绕临床护理、护理管理、智慧病房、延续护理等，通过信息技术对医疗数据进行挖掘、采集、监控、存储、分析、导入、处理，以实现临床数据交互，资源实时共享，为患者提供优质的护理服务［3-5］，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月至4月本医疗队在武汉期间收治的30例重症新冠肺炎患者为对象。根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）重症新冠肺炎。（1）纳入标准：成人符合下列任何一条：①出现气促，RR≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者。（2）排除标准：①合并有精神疾病者；②存在语言沟通和认知障碍者；③呼吸机辅助通气者。其中，男17例，女13例，年龄56～85（67.27±6.02）岁，合并糖尿病9例，合并高血压15例，冠心病7例，合并心功能不全4例，慢性肺炎2例，肺气肿1例，帕金森病1例，焦虑症4例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 智慧护理多学科团队（multiple disciplinary team，MDT）联合精准化护理模式的构建与实施 （1）制定MDT制度：依托智慧护理平台对医疗队进行梯队建设，建立以呼吸科、感染科、重症医学科、康复科、营养科、精神卫生科等各领域专家及专科护士组成MDT，构建队伍组织框架，采用数字分层法对护士进行能力赋值［6］，由医疗队护理总组长（ICU总护士长）将护理人员分为9小组，实行小组长负责制，分工明确，职责清晰，每组12～14人，各成员通过手机智慧护理APP端动态掌握患者病情，隔离病区护士通过移动掌上电脑（personal digital assistant，PDA）、平板电脑、监护仪等实时上传患者医疗数据，每日进行重症新冠肺炎患者网络平台讨论，通过多屏显示的方式，主屏用于远程交流，副屏用于呈现病历和影像学资料等，前后方联动，协同诊治、决策、干预，为患者制订个性化的治疗方案：呼吸治疗、氧疗方案、康复指导、营养计划、心理干预、并发症预防、延续护理等。（2）呼吸、肺康复小组：①规范重症新冠肺炎患者体位，制定“个性化”肺康复策略（合理的训练方法、强度、频率、幅度、时间）呼吸肌力量训练、物理因子治疗、经鼻高流量氧疗（HFNC）等；②评估呼气容积（FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1/FVC等肺功能指标；③评估胸廓活动度、测定膈肌活动幅度、观察血氧饱和度、呼吸模式和频率；④评估重症新冠肺炎患者心脏、运动、ADL等指标。提高患者通气效率与有效肺容量，改善氧合，促进肺康复。（3）营养小组：运用营养风险筛查法输入患者资料：身高、体质量，自动计算体质量指数（BMI）、生化白蛋白结果自动关联，营养风险筛查法根据患者疾病状态、营养状态、年龄等指标进行评分，各计0～3分，最高分为7分，营养风险筛查评分≥3分为存在营养风险，≥5分时护理知识库智能推送护理计划、护理措施及健康宣教，同时自动关联医生站有预警消息提醒，提示“营养介入”，医护与患者共同制定营养支持计划。（4）心理救援小组：① 隔离区患者多数存在心理和睡眠问题，由医疗队1名精神卫生科医师和3名拥有心理咨询师资质的护士经过统一培训，对患者进行心理调查，获得患者同意后，采用客观、统一的表述指导患者填写自评量表，广泛性焦虑筛查量表（GAD-7），匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）。②制订个性化干预方案，通过信息平台让患者了解新冠肺炎科普知识，建立社会-家庭层面支持，满足患者需求，消除其“负向情绪”，帮助患者积极应对“封闭式”疫区心理焦虑和睡眠障碍［7］。

1.3 观察指标 隔离区患者疾病转归GAD-7（量表总分0～21分，其中0～4分为无焦虑；5～9分为轻度焦虑；10～14分为中度焦虑；≥15分为重度焦虑）、PSQI（PSQI≤4，5≤PSQI≤7，PSQI≥8作为划分睡眠质量“好”“中”“差”的标准）、隔离区患者满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病转归 本医疗队接管患者无转危重症，无患者死亡。

2.2 心理状态 MDT联合精准化护理模式运行后，广泛性焦虑筛查量表（GAD-7），匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI），均有所明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 MDT联合精准化护理模式运行前后心理状态比较［分，（±s）］

表1 MDT联合精准化护理模式运行前后心理状态比较［分，（±s）］

项目 运行前 运行后 t值 P值GAD-7 9.27±2.74 3.47±1.41 10.31 ＜0.01 PSQI 7.60±3.01 3.93±1.53 5.94 ＜0.01

2.3 隔离区患者满意度 MDT联合精准化护理模式运行前患者满意度80%（24/30），运行后满意度100%（30/30），运行后满意度优于运行前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 MDT合作是指临床跨学科针对某些复杂疑难疾病，通过多学科探讨，制定最佳的诊疗方案［8］。多学科护理团队是以解决患者护理问题为导向，与疾病相关的专科护士，定期会议形式，短期快速磨合［9］，为患者提供全面的护理救治。通过MDT参与智慧护理平台，制定最佳的临床护理决策，确保最佳疗效，打破传统的分科护理服务体系［10］，提升医疗队伍综合护理救治水平。同时多学科护理团队的构建有效的调动了护理人员的工作积极性，帮助实现护理人员的个人价值。

3.2 智慧护理平台构建 智慧护理平台是指利用当地医院现有的医院信息系统（hospital information system，HIS）资源，采用移动平板电脑、护士专用 PDA、智能可穿戴设备（如指氧饱和度监测仪、脉搏监测器、血糖仪、腕式电子血压计、心脏监测仪等）、5G 超声机器人设备等，实现对患者重要健康数据检验、检查、危急值等进行采集、存储、远程输送等智能化处理，使医护人员动态掌握患者病情变化。该系统对医疗护理质量进行全程质控，如某一患者ADL评分结果与医嘱护理级别不匹配，在医师站界面自动提醒；如caprin VTE评分＞5分，结果关联医生站进入VTE防控路径；对患者生命数据进行全程监控，如某一患者指氧饱和度低于90%，中心监护系统发出安全警报等；智能护理评估工具，医师站自动关联反馈功能帮助医师更快做出正确的临床决策，该平台的构建有助于实现医护患一体化管理［11］。

3.3 精准化护理管理 传统的护理管理模式由于缺乏可利用的 “结构化、自动化、溯源化”的信息化平台［12］。“精准化护理管理”，其内涵是对护理精细化管理的优化与提升，以“精、准、细、严”为基本原则，对可能存在的问题进行弹性控制，不断闭环改进；对团队的目标计划、组织协调、工作流程等方面进行精准化管理。

新冠肺炎救治中，护士是一支重要的力量，据统计，全国4.2万医护人员支援武汉，其中护士为2.86万，占医疗队总数的68%，其综合护理水平对患者病情的转归至关重要。通过智慧护理贯穿住院全程及出院后延续护理，各个环节严格把控，提高护理服务质量。MDT始终“以病人为中心”、秉承同理心、责任制整体护理理念，注重患者需求，鼓励隔离区遭受生命威胁的“全封闭式”患者共同参与到智慧护理平台中，护理救治过程中碰到的所有护理问题找到团队内来自各专科领域的专家合力攻关，护理措施全部关口前移，强化整体护理、全程护理，以“全面”+“精准化”护理好每一位患者，避免延误患者的治疗康复时间，更为患者的恢复和逆转赢得时机，从而提升MDT护理综合救治水平［13］。本研究通过智慧护理平台，MDT联合精准化护理模式，各专科资源有效优化整合，打破了医疗队多部门的信息壁垒，减少人员聚集，提高医疗队人员的安全性。该模式的实施让每一位重症新冠肺炎患者得到整个医疗团队的救治，改善重症新冠肺炎的救治水平，降低病死率，提高患者满意度。目前如何进一步优化MDT以促使其走向规范化、可持续性发展仍需深入研究。后疫情时代需建设护理专业化应急队伍、快速反应团队，加强护理人员公共卫生危机培训和演练，为新冠肺炎护理工作提供参考借鉴。