临床护理路径在心房颤动患者口服华法林中的应用

王萍 黄萍 金海琴 沈娟琴 何萍

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床常见的心律失常之一［1］。AF发生时心房会出现快速无序的颤动波，导致严重的心房电活动紊乱，从而引发心房射血功能失常，造成血液瘀滞，诱导血栓的形成。AF患者会表现出不同的临床症状，因此临床上对于不同患者应采取个体化和差异化的治疗手段，以提高治疗效率。研究显示，华法林能够防止血栓形成，对于AF患者具有较好的预防血栓的效果［2］，但治疗过程中发现，近一半患者的用药依从率不高，导致患者的总体疗效较差。因此，积极有效的健康宣教对于提高患者的治疗依从性和治疗效果具有重要的意义。本文利用临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP），从患者入院到出院制定华法林CNP，根据相关计划开展教育宣传和护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取浙江省嘉兴市第二医院心血管内科2021年1月至7月长期口服华法林患者80例。将80例AF口服华法林患者以入院病历号为编号，按随机数字表法，将患者随机分为观察组和对照组，各40例。（1）纳入标准：①经心电图检查确诊为AF、且出院后需要长期服用华法林患者；②语音沟通良好；③排除一年内反复入院者。（2）排除标准：①有认知、沟通功能障碍和精神疾病者；②生命体征不稳定及存在重要器官病变者；③有抗凝禁忌证或有出血病史、出血倾向者；④研究中途因客观原因放弃治疗或转院患者。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理编号：JXEY-2021JX103），所有患者签署知情同意书。

1.2 护理方法 对照组给予常规护理，在患者出院时发放华法林抗凝治疗宣教教育手册，告知患者遵医嘱用药的重要性、停药的危险性及预防出血的方法。收集患者出院后5 d、10 d、1个月、2个月的国际标准化比值（international normalized ration，INR）结果值，并每月随访一次。随访内容包括生活指导、饮食指导、心理护理、服药指导、并发症预防等。观察组在对照组的基础上利用CNP，每日进行健康宣教。制定华法林CNP，根据相关计划开展教育宣传和护理。（1）成立健康管理小组，由心内科医师对干预措施进行相应的指导和调整，并负责效果评价，2名责任组长进行实施干预。（2）患者使用华法林治疗前，小组成员采用会议形式商讨并确定CNP，制定针对性护理对策和方案，并将讨论的具体护理细节分条列出，分类填写在表格中，使各个护理条目逻辑清晰、便于查找。具体措施如下：①入院当天：评估患者的病情、生活习惯、文化程度、药物食物过敏史、吸烟史，并对肝肾功能、血小板异常等特殊患者进行标记。②服药第1天：向患者讲解房颤造成脑卒中的风险，告知其抗凝治疗的重要性、长期坚持服药的必要性、健康饮食习惯及烟酒禁忌等注意事项。告知患者为达到INR的标准，应定期复查，并调整华法林的剂量。③服药第2天：对第1天掌握的患者情况进行评估，了解患者饮食，指导患者自我监测，强调用药注意事项。④服药第3天：了解患者前2 d的健康教育掌握程度，监测出血情况。针对患者不了解的盲区进一步加强宣教。⑤服药第3天至出院前：每天宣教前，了解患者掌握和执行情况，针对性加强宣教。鼓励患者，提高患者的积极主动性。⑥出院当天：告知患者复诊时间、自行服药和监测的方法，嘱其出现异常及时来院并发放健康宣教手册。每个月对于患者反馈和发现的有关问题进行总结分析。⑦出院后第1天、1个月由护士电话随访，出院后7 d利用医院现有的“云随访平台”推送相关健康资讯，提醒患者吃药、复查等讯息。（3）CNP实施：根据入院综合评估情况制定个体化和差异化的路径表，对患者实施健康宣教。治疗过程中若患者出现异常情况，需及时进行登记和分析，并积极组织主治医师和两名小组成员讨论相关情况，针对性调整相关宣教内容，增减护理条目或调整华法林剂量。

1.3 观察指标 （1）遵医行为依从性：根据管理员后台数据收集患者治疗依从性与生活依从性情况统计，采用Morisky服药依从表-8个条目来评估两组用药依从性；根据患者出院后门诊检验时间来判定采血依从性。收集患者出院后5 d、10 d、1个月、2个月的INR结果值。生活依从性包括戒烟、限酒、合理饮食比例。依从性评价以出院1个月、2个月为评价节点，其中，遵医服药、按时复诊的情况根据电话随访记录判定。判断依据：平均每 7 d中有1 d不按医嘱用药判定为服药依从性差；出院后有1次未按要求入院复查记录判定为随访依从性差。（2）检查检验指标：分别在干预5 d、10 d、1个月、2个月时对患者进行INR的测定和比较。在2个月时查心脏彩超来确诊有无左心耳血栓。（3）并发症发生率：干预后在出院2个月时统计有无不良事件发生，主要包括出血的发生率、脑卒中或其他部位栓塞的发生率。（4）再入院率：同一疾病或因该疾病引起住院的次数。（5）健康知识评分：采用自制健康知识掌握程度评分表进行知识调查，内容包括：每天服用华法林的最佳时间、INR的正常值、当INR高于正常值时不良反应、出现哪些情况时需要求医、INR的监测频率、华法林需要持续服用时间等10项内容，每项为知道、了解、不知道3级，分别设为3、2、1分，总分为10～30分，分数越高，说明对健康知识掌握率越好，25分为掌握。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较 包括年龄、性别、疾病类型占比等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组的一般资料比较

2.2 两组患者治疗依从性比较 观察组患者干预后1个月、2个月的INR达标率、INR监测、服药依从性等均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗依从性比较［n（%）］

2.3 两组患者健康知识掌握情况比较 观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者健康知识掌握情况比较［分，（±s）］

表3 两组患者健康知识掌握情况比较［分，（±s）］

组别 n 健康教育知识得分观察组 40 28.5±2.2对照组 40 22.4±3.1 χ2值 2.799 P值 ＜0.05

3 讨论

AF简称房颤，是一种最常见的心律失常，整体人群患病率约为0.7%，80岁以上人群患病率可达7.5%［3-4］。房颤不仅影响患者的生活质量，严重者可致血栓栓塞、心力衰竭等并发症。口服抗凝药物已被证实可有效预防血栓，但会增加出血的风险［5］。目前临床上已有达比加群、利伐沙班［6］等抗凝药物不需要进行INR的监测，但考虑经济因素，华法林抗凝治疗是目前临床上最经济、最有效预防房颤患者血栓形成的方法。但是华法林剂量的个体差异较大，临床上通过定期监测INR来调节华法林的剂量，间隔时间为1个月。由于监测INR需要抽血，由此产生的不便及出血风险给患者带来了心理负担，导致患者的遵医行为下降［7-8］。华法林药物宣教是心血管专科医护人员的重要健康教育工作，需要临床医护人员加强宣教来提高患者抗凝治疗的主动性和积极性，提高疗效［9-10］。 CNP是近年来发展起来的一种全新的护理管理模式，是根据患者每日标准护理计划，为特殊患者所设定的住院护理模式。华法林CNP的实施以健康知识宣教为中心，实施时通过设定的临床路径表单内容逐项落实，将每日教育内容明确化，确保之前的宣教内容患者已掌握，对于未掌握或不明确的内容再次宣教，并不断完善。临床路径的实施使患者及家属充分理解口服华法林后的饮食注意事项、并发症的危害、日常生活的注意事项等，如：在日常生活中避免磕碰，避免外伤，使用软毛牙刷，保持大便通畅，保持日常饮食结构的平衡，戒烟戒酒，每天固定时间用药等。在外就医时应主动告知医师在服用此药物，如出现长期严重的头痛或呕吐时出血、大小便出血等出血症状时就医治疗。本研究中，对观察组患者运用华法林护理路径进行健康教育，结果观察组患者INR达标率、INR监测、服药依从性、得分均高于对照组（P＜0.05），观察组仅有1例患者因血便再次入院；对照组有4例患者再次入院，其中2例患者因血便入院、1例患者因脑出血入院、1例患者因INR超过正常值2.5倍入院。虽然异常出血的差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组再次入院发生率明显高于观察组。两组患者2个月内均无发生血栓。观察组健康知识掌握率高于对照组（P＜0.05），说明CNP的应用可提高健康教育的质量，满足患者的健康需求，保证健康教育的有效性。让患者及家属共同参与，共同监督。此临床路径的实施也减少了患者的住院天数及住院费用，提高了患者满意度。

综上所述，CNP的实施有利于工作的动态跟进和应急变通，其对健康宣教过程中的变异情况进行记录和分析，最终根据患者个人情况进行调整，促使患者进行自我管理［11］。CNP健康教育方法覆盖全面，弥补了传统教育的片面性和盲目性。与其他学者研究相似［12］，基于CNP的护理措施能够加强护患沟通，增强患者对护士的信任，提升护士的责任心和照护技能，提升患者的依从性和安全感。