改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌的效果

马月海 金哈布日 内蒙古民族大学附属医院普通外科，内蒙古通辽市 028000

超低位直肠癌是指距肛缘5cm以下的直肠癌[1]。常用的治疗手段是腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术(L-ELAPE)，可在腹腔镜下利用腹部和会阴两个平面扩大切除，可完整切除肿瘤组织，同时可有效减少术中穿孔率[2]。但该手术过程中由于切除病变组织较多，易造成盆底缺损，导致超低位直肠癌患者术后小肠坠入骶前间隙，增加小肠炎发生风险[3]。改良L-ELAPE手术中可在腹腔镜下利用生物腹膜修补骨盆入口，可能有助于防止超低位直肠癌患者术后小肠坠入骶前间隙。基于此，本文探讨我院进行改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年9月—2021年9月收治的71例超低位直肠癌患者作为观察对象。纳入标准：(1)符合直肠癌诊断标准[4]，且肿瘤下缘距肛缘2～5cm；(2)均接受手术治疗；(3)肛门功能良好；(4)均为T3、T4期；(5)肿瘤位置均位于直肠前壁。排除标准：(1)存在局部复发或远处转移；(2)术前发生肠梗阻、肠穿孔等需急诊手术者；(3)合并心、肺、脑等器官重要疾病者；(4)依从性差者。按照随机数字表法将患者分为两组：对照组35例,男20例，女15例；年龄40～70岁，平均年龄(57.35±11.32)岁；肿瘤下缘距肛缘2～5cm，平均距离(3.54±0.92)cm，肿瘤浸润分期：T3期13例，T4期22例。观察组36例，男22例，女14例；年龄40～70岁，平均年龄(57.67±11.55)岁；肿瘤下缘距肛缘距离2～5cm，平均距离(3.47±0.96)cm，肿瘤浸润分期：T3期15例，T4期21例。两组患者基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已取得我院伦理委员会批准，获得患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均由同一组医生实施手术，术后予以心电监护、吸氧、止痛、消炎、补液等常规治疗。对照组予以传统ELAPE手术治疗，具体方法如下：气管插管全麻后，取截石位，消毒铺巾，建立气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下按照全直肠系膜切除术标准，进行淋巴结清扫，自上而下锐性游离直肠系膜，于肛提肌盆壁起始处离断肛提肌，于肿瘤上方10cm切断肠管，进行降结肠造瘘。会阴部操作：封闭肛门，自下而上分离肛门外括约肌外侧环周、肛提肌外筋膜，直至肛提肌与盆壁相连处，与腹部操作平面会合，根据肿瘤位置切断肛提肌。分离移除标本，缝合切口，必要时于肛提肌边缘缝合补片，放置会阴引流管。观察组予以改良L-ELAPE手术治疗，淋巴结清扫和标本离断方法同对照组。改进点为：(1)腹部切口关闭后，协助患者翻转体位为折刀位，充分暴露会阴，进行远端直肠切除操作；(2)会阴部手术操作完成后，再次将患者体位翻转回截石位，腹腔镜下关闭盆底腹膜并放置腹膜补片。两组患者均观察随访至术后3个月。

1.3 观察指标 (1)手术情况：记录两组患者手术时间、环周切缘阳性率、肿瘤标本质量评分，其中肿瘤标本质量评分采用Quirke分级系统[5]进行评估，该评分为1～5分，分值越高，表明标本质量越好。(2)术后恢复情况：记录两组患者尿管拔除时间、首次进食时间、住院时间。(3)术后并发症发生率：术后随访3个月，观察两组患者发生会阴部感染、尿潴留、肠梗阻、骶尾部疼痛以及小肠坠入骶前间隙情况。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 观察组手术时间长于对照组，环周切缘阳性率低于对照组，肿瘤标本质量评分高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 两组术后恢复情况对比 两组尿管拔除时间、首次进食时间、住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后恢复情况对比

2.3 两组术后并发症发生率对比 术后随访3个月，两组患者均无1例失访。观察组术后并发症发生率22.22%低于对照组45.71%(χ2=4.377，P=0.036<0.05),见表3。

表3 两组术后并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

超低位直肠癌的发病率较高，约占直肠癌发病率的3/4[6]，其主要的手术治疗方式为传统L-ELAPE手术，即在腹腔镜引导下进行锐性游离直肠系膜和淋巴结清扫操作，之后从会阴部沿着肛提肌两侧分离，直至与腹腔会师，该手术方式可极大地扩大肿瘤切除范围，手术效果较好[7]。但有研究指出[8]，对超低位直肠前壁肿瘤采用俯卧折刀位进行会阴部操作，可以降低环周切缘阳性率，使标本质量更好，但在传统L-ELAPE手术中，患者常处于截石位，故获得的标本质量欠佳[9]。改良L-ELAPE手术中进行会阴部操作时，协助患者处于俯卧折刀位，有利于开阔手术视野，减少盲区，可能有利于医师获得更好的肿瘤标本，益于临床检验以便对超低位直肠癌患者后续治疗更有针对性。

本文结果显示，观察组手术时间长于对照组，环周切缘阳性率低于对照组，肿瘤标本质量评分高于对照组(P<0.05)，说明改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌可减少环周切缘阳性率，提高肿瘤标本质量，但会延长手术时间。可能原因：根据人体解剖位置，当行传统L-ELAPE手术时患者位于截石位，此时直肠会在S4水平以下向后前方延伸，会被前列腺(男)或阴道后壁(女)遮挡，但低位肿瘤往往位于此处[10]，不利于医师观察。而改良L-ELAPE手术中行会阴部手术时将截石位变换为折刀位，有助于医师在直视下进行手术操作，既可以避免医师过度仰视及进行反复暴露操作带来的疲乏感，使手术更加顺畅，又可以增宽手术视野，减少视野盲区，使超低位直肠前壁肿瘤显露更完全，层次清晰，以便完整切除病变肛管、肛提肌和直肠系膜，从而减少环周切缘阳性率，提高肿瘤标本质量，但术中变换体位会延长手术时间。

本文结果显示，两组尿管拔除时间、首次进食时间、住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，提示改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌不影响手术结果。可能原因是：改良L-ELAPE手术与传统L-ELAPE手术相同，可利用腹腔微创技术，降低手术的创伤，彻底清扫淋巴；腹腔镜具有放大效应，可使医师从多方向和多角度观察手术区域，从而降低因血管、神经等显露不清而造成的副损伤，充分保护患者术后性功能及排尿功能[11]。在腹部手术完成后改变体位为俯卧折刀位，有利于改善手术视野，在俯视及直视下完整切除病变组织并关闭盆腔腹膜，使操作更精细，可有效减少神经、血管误损伤，增加肿瘤可切除性，确保手术安全，故认为使用改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌是安全可行的。

本文结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌可以降低并发症发生率。可能原因：传统L-ELAPE手术中因切除了病变肛管、肛提肌和直肠系膜等组织后并未封闭骨盆入口，故导致骨盆缺损较大，增加小肠坠入骶前间隙的风险，而改良L-ELAPE手术利用腹腔镜置入替代性腹膜补片，可通过腹腔修补骨盆入口，从而避免小肠坠入骶前间隙。谢爽等人[12]的研究中也指出，改良腹腔镜肛提肌外腹会阴联合切除术治疗超低位直肠癌中采用腹腔镜置入腹膜补片修补骨盆入口，可有效减少小肠坠入骶前间隙发生率，与本文结果相符。

综上所述，改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌可以减少环周切缘阳性率，提高肿瘤标本质量，降低并发症发生率，不影响术后恢复，但会延长手术时间。