两种不同入路腔镜手术用于青年女性甲状腺微小癌效果比较

欧楚杰 湖北省浠水县中医院 438200

甲状腺癌为内分泌系统常见恶性肿瘤，是全球发病率增长较快的恶性肿瘤，位居女性肿瘤第4位，以甲状腺微小乳头状癌增长为主[1-2]。以往行传统开放术虽可清除肿瘤，但术后常遗留4～6cm长的线性瘢痕，外在美观受到影响，患者承受一定心理压力[3]。随着外科技术发展，腔镜技术在甲状腺手术治疗领域得到普及，并逐渐成熟形成多种手术入路方式，包括经胸乳入路、经口入路等，对于青年女性甲状腺微小癌患者除获得理想治疗效果外，还需关注其手术切口美容需求[4-5]。在此基础上，本文选取我院98例青年女性甲状腺微小癌患者，拟从手术效果、美观满意度等方面探究不同入路腔镜手术治疗价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年2月—2022年2月我院青年女性甲状腺微小癌患者98例，根据手术入路方式不同分为A组、B组，各49例。B组年龄18～30岁，平均年龄(24.19±2.16)岁；肿瘤最大径8～19mm，平均肿瘤最大径(13.56±2.14)mm；体质量45～79kg，平均体质量(62.34±6.30)kg；肿瘤部位：左侧27例、右侧22例。A组年龄18～29岁，平均年龄(23.95±2.35)岁；肿瘤最大径7～19mm，平均肿瘤最大径(13.24±2.05)mm；体质量44～80kg，平均体质量(61.95±6.41)kg；肿瘤部位：左侧25例、右侧24例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：病理切片检查确诊为甲状腺微小癌；肿瘤直径≤20mm；意识清楚，无视听、认知障碍；单侧甲状腺肿瘤。排除标准：甲状腺功能亢进者；肿瘤突破甲状腺被膜；处于妊娠或哺乳期；严重口腔畸形者；存在手术禁忌者；既往有颈部手术史；重要脏器功能不全；淋巴结转移者。

1.3 方法 两组均采用全身麻醉，体位为垫肩头后仰卧位，术中留取标本送检。

1.3.1 A组采用经口腔前庭入路腔镜手术治疗，常规消毒口腔，对下唇进行向下牵拉，显露下唇系带、口腔前庭，将肾上腺素生理盐水注射至口腔前庭；切开口腔前庭唇后牙前黏膜，切口约1cm，应用分离棒或长剪刀分离下颌、颏下皮下组织至颈部；经横切口置入10mm Trocar套管，注入CO2维持压力在6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入30°腔镜镜头，于腔镜直视下刺入5mm Troca套管，紧贴下颌骨下缘钝性分离操作孔隧道，置入操作器械；沿颈阔肌深面游离皮瓣，对手术操作空间进行扩大，显露甲状腺中静脉，对甲状峡部及腺叶进行切除，清扫颈前中央区淋巴结，术中注意对甲状旁腺、双侧喉返神经进行保护，对拢缝合双侧颈前肌群，在甲状腺窝处放置负压引流管，拔除Trocar套管，缝合切口。

1.3.2 B组采用经胸乳入路腔镜手术治疗，于乳头连线中间偏右侧1.5cm做12mm弧形切口作为观察孔，将肾上腺素生理盐水注射至皮下组织，将皮下组织应用分离棒进行扇形钝性分离，置入12mm Trocar套管，注入CO2维持压力在6～8mmHg；于左(时钟10～11点处)、右(时钟1～2点处)乳晕边缘各做一操作孔，置入5mm Trocar套管，切口长约6mm；在胸腔镜监视下将峡部、甲状腺叶进行切除，清扫中央区淋巴结，进行皮下间隙分离，将两侧胸锁乳突肌分离至环状软骨位置，构建操作空间；采用超声刀纵行切开颈白线、甲状腺外科包膜、舌骨下肌群，游离甲状腺患侧叶，将滋养血管进行处理，术中注意对甲状旁腺、双侧喉返神经进行保护，切除患侧甲状腺及峡部，对颈白线、颈前肌群进行缝合，放置1根负压引流管，于乳晕切口处进行固定。

1.4 观察指标 (1)比较两组围术期手术指标(手术时间、住院时间、出血量、中央区淋巴结清扫数量)。(2)比较两组内环境指标。分别于术前、术后24h采集患者肘静脉血3ml，离心后取上清液，应用ELISA法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平。(3)比较两组吞咽功能、嗓音变化。术前、术后3个月应用嗓音障碍指数(VHI)、吞咽障碍量表(SIS)评估，分值范围均为0～4分，得分与嗓音、吞咽障碍程度成正比。(4)比较两组美观满意度。应用我院自制美观满意度量表进行评估，分值范围0～10分，0～5分为不满意，6～8分为一般满意，9～10分为十分满意，总满意度=(一般满意+十分满意)例数/总例数×100%。(5)比较两组术后并发症发生率。包括呼吸困难、胸前壁局部麻木感、低钙血症、四肢麻木、口唇麻木。

2 结果

2.1 围术期手术指标 两组手术时间、住院时间、出血量比较无显著差异(P>0.05)，A组中央区淋巴结清扫数量高于B组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期手术指标对比

2.2 内环境指标 术前两组CRP、IL-6、TNF-α水平比较无显著差异(P>0.05)；与术前相比，术后24h两组CRP、IL-6、TNF-α水平均升高(P<0.05)，但组间比较，无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组内环境指标对比

2.3 吞咽功能、嗓音变化 术前两组VHI、SIS评分比较无显著差异(P>0.05)；与术前相比，术后3个月两组VHI、SIS评分均降低(P<0.05)，但组间比较，无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组吞咽功能、嗓音变化对比分)

2.4 美观满意度 A组不满意5例、一般满意24例、十分满意20例；B组不满意14例、一般满意21例、十分满意14例；A组美观满意度为89.80%，高于B组的71.43%(χ2=5.288，P=0.021)。

2.5 并发症发生率 两组在呼吸困难、低钙血症、四肢麻木发生率方面比较，无显著差异(P>0.05)；A组胸前壁局部麻木感发生率较B组低，口唇麻木发生率较B组高(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

随着超声诊断技术普及应用于甲状腺疾病检查，甲状腺肿瘤检出率明显升高，其病理类型以甲状腺微小癌较为常见，恶性程度较低，手术为主要治疗手段，关于甲状腺微小癌的具体术式选择，已成为临床研究热点[6]。

经胸乳入路为治疗甲状腺微小癌常用入路方式，具有操作较大空间等优势，可对双侧甲状腺病灶同时进行处理，其切口位于左、右乳边缘区域，主要借助乳晕色泽掩盖瘢痕，但难以实现体表无瘢痕化[7]。经口腔前庭入路是经自然腔道开展的内镜手术，于口腔前庭构建观察孔、操作孔，无颈阔肌、皮肤切口，可达到颈部无瘢痕目的，其美容效果更具优势[8]。本文结果显示，A组美观满意度、中央区淋巴结清扫数量均高于B组，可见，经口腔前庭入路腔镜手术用于甲状腺微小癌可获得较满意美容效果，同时对中央淋巴结清扫较为彻底，可能是因为经胸乳入路腔镜手术受到锁骨、胸骨柄等对手术视野的影响，不利于淋巴结彻底清扫，在暴露颈外侧区时，易拉断淋巴脂肪组织，造成淋巴结遗留。本文数据显示，与术前相比，术后3个月两组VHI、SIS评分均降低，但组间比较无明显差异，说明经口腔前庭与经胸乳入路均可促进青年女性甲状腺微小癌患者吞咽及嗓音功能恢复，二者对患者喉返神经均具有保护作用。手术应激涉及神经内分泌、免疫等多个系统，激活血管内皮细胞、中性粒细胞，较多炎症因子如IL-6、TNF-α、CRP被大量释放，造成机体内环境变化[9]。手术对机体内环境产生不同程度影响，造成氧化应激反应发生，组织产生过氧化损伤，对炎症反应具有促进作用[10]。本文结果显示，与术前相比，术后24h两组CRP、IL-6、TNF-α水平均升高(P<0.05)，但组间比较，无显著差异，可能与均较微创有关，故内环境指标差异不大。

本文统计两组并发症情况，发现胸前壁局部麻木感为B组主要并发症，口唇麻木为A组主要并发症，两组中均有呼吸困难、低钙血症、四肢麻木发生，但并发症通常在术后3个月左右消失，两种术式安全性均良好。同时手术过程中应注意：(1)经胸乳入路腔镜手术已开展多年，术者较为熟练，但对于已经实施乳腺切除、乳房较小及胸骨后甲状腺肿物患者具有一定局限性。(2)经口腔前庭入路腔镜手术开展时间相对较短，受器械操作难度大、手术视角限制等因素影响，手术难度较高，学习曲线较长、还需要临床不断适应、熟悉，术者同助手之间配合还需不断磨合。(3)经口腔前庭入路腔镜手术构建手术空间时，需紧贴下颌骨表面实施皮瓣分离，达到越过下颌尖进入颈阔肌下层区域目的，故对于初学者建议选择下颌骨扁平患者。(4)口腔前庭入路腔镜手术操作空间较小，易发生“筷子效应”，故临床应在熟练掌握经胸乳入路前提下，方可开展经口腔前庭入路腔镜手术。

综上所述，与经胸乳入路腔镜手术相比，经口腔前庭入路腔镜手术治疗青年女性甲状腺微小癌可有效清扫中央淋巴结，提高患者美观满意度，二者均安全可靠。