ICU机械通气患者使用右美托咪定联合瑞芬太尼降低谵妄和躁动发生率的效果

周 雄 江西省丰城市人民医院重症医学科 331100

重症监护室(Intensive care unit,ICU)是医院内危重症患者救治的集中场所，患者处于多种抢救噪音、吸痰、换药、灯光等应激环境中，加上疾病本身对机体的应激，可造成患者焦虑及抑郁状态，引起谵妄及躁动，不利于患者预后[1]。疼痛是谵妄发生的危险因素，谵妄的发生可显著延长患者ICU入住时间及机械通气时间，引起如肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生[2]。对患者进行充分镇痛能够降低镇静药物的使用，减轻药物对呼吸、循环及神经系统的副作用，同时降低谵妄的发生率。右美托咪定是一种α2肾上腺受体激动剂，其具有镇静、镇痛及维持非动眼睡眠的作用。瑞芬太尼是一种阿片类受体激动剂，其具有较强的麻醉作用。本文中采用右美托咪定联合瑞芬太尼干预ICU机械通气患者，探讨其在降低ICU机械通气患者躁动及谵妄发生率中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选择2020年1月—2021年1月我院收治的80例ICU机械通气患者作为观察对象，根据就诊顺序编号，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组40例。对照组中男23例，女17例；年龄42～69岁，平均年龄(55.53±5.85)岁；疾病类型：脓毒症所致呼吸衰竭8例，重症肺炎11例，重症哮喘11例，重症胰腺炎4例，肋骨骨折后呼吸衰竭6例；体质量指数(BMI)18.34～27.52，平均BMI 23.68±3.85。观察组中男27例，女13例；年龄54～76岁，平均年龄(56.38±9.42)岁，疾病类型：脓毒症所致呼吸衰竭9例，重症肺炎14例，重症哮喘8例，重症胰腺炎4例，肋骨骨折后呼吸衰竭5例；BMI 19.42～28.58，平均BMI 23.75±2.88。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：具有机械通气治疗指征；患者及家属知情同意；可耐受本研究中相关药物治疗；年龄>22岁。排除标准：合并严重心律失常；合并肺部感染及肺纤维化；合并肝、肾等重要脏器功能障碍；合并心血管疾病者。

1.3 方法 对照组患者在机械通气前使用咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20067040)，给药方式为静脉注射，剂量为0.2mg/kg，由麻醉师使用注射器在2min内完成注射，使用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197)维持泵入，速率为0.05μg/(kg·h)，瑞芬太尼注射后，麻醉师评估患者镇静满意，给予气管插管，连接呼吸机治疗。观察组患者在机械通气前使用右美托咪定(江苏扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20183219)，负荷剂量为1μg/kg，注射10min后使用输液泵维持泵入，泵入速率为0.5μg/(kg·h)，同时给予瑞芬太尼维持泵入，泵入速率为0.05μg/(kg·h)，麻醉师评估镇静满意后，给予患者气管插管及呼吸机治疗。

1.4 观察指标及评估方法 (1)比较两组患者插管前、插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻及停药后10min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)及Richmond躁动—镇静评分法(RASS)和疼痛数字评分法(NRS)评估，分值越低表示镇静程度越明显。(2)比较两组患者机械通气期间躁动及谵妄发生率。躁动判定标准：参考Ricker镇静—躁动评分表对患者进行评分，评分≥5分即判定患者处于躁动状态；谵妄判定标准：参考ICU意识模糊评分法，对患者进行谵妄评估，包括注意力缺损、反复波动、思维紊乱及意识清晰度改变4个方面，当患者前两项均为阳性时，后两项中任一项阳性即可诊断为谵妄，护理人员评估结果显示为谵妄后由医师再次确认即可认定。(3)比较两组患者ICU入住时间及机械通气时间。

2 结果

2.1 两组RASS及NRS评分比较 插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻，观察组的RASS评分及NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组RASS及NRS评分比较分)

2.2 两组HR及MAP的比较 插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻、停药后10min观察组的HR低于对照组，插管后即刻、插管后10min、停药后10min观察组的MAP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组HR及MAP比较

2.3 两组躁动及谵妄发生率比较 观察组谵妄及躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组躁动及谵妄发生率比较[n(%)]

2.4 两组机械通气时间及ICU入住时间比较 观察组机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组机械通气时间及ICU入住时间比较

3 讨论

ICU是治疗各种危重症患者的主要场所，ICU入住患者处于各种有创操作、管道侵入、睡眠剥夺、对自身健康状况的担忧、声光刺激的环境中。ICU患者平均睡眠时间较正常人群严重不足，睡眠不足可导致机体多种蛋白质合成受阻，引起细胞代谢、体液代谢及免疫功能紊乱，造成血流动力学改变，进而可导致谵妄及躁动情况。研究显示[3]，谵妄是一种急性、波动性精神改变，且谵妄易被医务工作者忽视，可导致认知功能障碍等不良预后。麻醉深度不足可导致患者出现躁动，增加患者对疼痛的感知，对于ICU机械通气患者而言，会增加人机对抗发生的风险。随着关于疼痛相关研究的不断深入，目前认为疼痛可作为人类第五类生命体征，疼痛可引起机体内激素及多种活性物质的释放，还可抑制机体免疫系统功能，引起焦虑、恐惧等心理，影响患者康复。目前研究指出[4]，ICU机械通气患者进行有效镇痛能够显著改善预后，同时也需使患者保持相对易唤醒的状态，便于多种医疗操作。

ICU机械通气患者采用镇痛联合镇静可提高镇痛效果，降低患者应激反应程度，减少人机对抗情况的发生。目前常用的镇痛及镇静药物有咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等。其中咪达唑仑是一种苯二氮类镇静剂，具有催眠、抗焦虑、肌松、镇静作用。瑞芬太尼是一种μ受体激动剂，是一种六氢吡啶衍生物，静脉给药后1min可达有效血药水平，其代谢不受年龄、肝肾功能及性别、体重影响，在临床上应用广泛[5]。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，可激动人体蓝斑核及下丘脑中的α受体，具有镇痛、抑制机体体温中枢调节血管作用，能够较好维持机体血流动力学指标的稳定。相关研究显示[6]，右美托咪定可减轻气管插管中多种伤害性刺激导致的机体应激反应，同时还能稳定气管插管过程中患者的心率。本文结果显示，插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻，观察组的RASS评分及NRS评分均低于对照组，插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻、停药后10min观察组的HR低于对照组，插管后即刻、插管后10min、停药后10min观察组的MAP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示：右美托咪定联合瑞芬太尼可降低ICU机械通气患者的疼痛评分，增加患者麻醉深度，同时维持患者血压及心率的相对平稳。分析后认为，右美托咪定能激动α2C受体亚型，可与阿片类药物产生协同作用，能够在一定程度上降低阿片类药物的用量，提升麻醉深度；此外右美托咪定通过结合下丘脑α受体[7]，抑制机体对血管的调节，达到稳定血压及心率的作用。本文结果显示观察组躁动及谵妄发生率低于对照组。分析认为：疼痛是躁动及谵妄发生的危险因素，观察组患者中采用右美托咪定联合瑞芬太尼，可作用于患者多个受体，镇痛效应更强，进而降低患者躁动及谵妄发生率。本文结果显示，观察组机械通气时间短于对照组。分析认为：观察组通过更强的镇痛效应，降低了患者躁动及谵妄发生率，同时维持患者血压及心率的相对稳定，改善患者机体整体状况，使机械通气过程中患者更加舒适，进而缩短了患者的机械通气时间。本文中两组ICU入住时间的差异无统计学意义，分析认为可能与本研究中样本量过少且为单中心研究有关。

综上所述，右美托咪定联合瑞芬太尼能够改善ICU机械通气患者的镇痛镇静效果，维持患者心率及血压的相对平稳，降低机械通气过程中躁动及谵妄发生率，缩短患者机械通气时间。