心电图P波时限指标预测阵发性房颤患者手术后复发的临床价值

李艾红 郭源水 河南省商丘市第四人民医院心电图室 476100

心房颤动(简称“房颤”)是一种由心房主导折返过程中许多小环返折而导致的房率紊乱。目前临床射频消融手术方法治疗房颤效果良好，但存在一定的复发风险，因此，如何通过预测因素来判别房颤复发已成为临床研究的热点内容[1-3]。近年的研究发现房颤时心房各部位的不应期差别较大，对于预测阵发性房颤具有一定价值。因此，本文拟探讨心电图P波时限指标预测阵发性房颤患者手术后复发的临床价值，以期为临床预后提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月—2021年4月在本院确诊的96例阵发性房颤患者，均进行环肺静脉线性消融术治疗，并根据术后随访中患者是否房颤复发将其分为复发组(n=36)及非复发组(n=60)。纳入标准：既往心电图和动态心电图(Holetr)有明确房颤发作记录，能自行消失或转化为窦性心律患者[4]；头晕、胸闷等症状明显，严重影响工作和生活；患者及家属均知情同意；不能行药物复律治疗的患者。排除标准：持续性或瓣膜性房颤、人工瓣或行瓣膜修复后的房颤患者；对抗心律失常药物不吸收或严重过敏患者；既往接受过房颤消融术患者；肝、心脏等重要器官并发重疾或急性患者；环肺静脉隔离术后加行其他消融而影响心电图检测情况患者。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 所有患者术前行心电图、胸透检查；常规行多排螺旋CT行心房—肺静脉造影检查。术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，低分子肝素皮下注射抗凝5～7d。电生理检查及射频消融过程：局麻下术中穿刺左锁骨下静脉放置冠状窦电极，经右股静脉径路两次穿刺房间隔，给予第一剂静脉注射肝素100U/kg，后追加肝素1 000U/h。术中启动三维点解剖标测系统建左房—肺静脉模型，于肺静脉前庭与心房交界处行环肺静脉线性消融(消融参数：冷盐水灌注速度17ml/min，30～35W，43℃温控)。单点消融30～60s，以局部心房电位消失或降低90%以上为目标，完成消融经线后，补点消融残存的肺静脉电位，使其达到完全肺静脉的电位隔离。房颤仍未终止患者，再选择性行左房顶部、峡部及复杂碎裂心房电位部位消融，消融后房颤仍未终止患者行胸外电复律。电生理记录仪保存心电资料。

1.3 心电图检测 记录患者12导联心电图情况，患者均静息、平卧位描记，定准电压10mm/mV，走速25mm/s。心电图均描入电脑，使用GetDataGraphDigitizer(v2.25)软件按100mm/s和40mm/mV的标准等比例校正，电子标尺测量P波时限：定义为P波起止点与等电位线交点间的距离。各导联测量3个P波，取平均值作为该导联P波时限，将各导联中最大P波时限(Pmax)和最小P波时限(Pmin)之间的差值记为P波离散度(Pd)。不同测量者在双盲下操作，P波相关测量值的变异分数分别是Pmax为2.1%，Pmin为2.2%，Pd为2.9%。合格心电图的标准为至少9个导联能够测得清晰P波。

1.4 观察指标 术后低分子肝素皮下注射3d，同时口服胺碘酮和华法林，随访患者症状表现、体表心电图、PT-INR及口服药物情况，必要时行Holter。术后3个月停用胺碘酮和华法林，6个月结束随访。房颤复发的定义为术后14d后出现持续时间超过30s的心房颤动。

2 结果

2.1 一般资料 复发组与非复发组平均年龄、BMI、性别、合并冠心病、合并高血压、合并心脏瓣膜病、Pmin以及左心室射血分数的差异无统计学意义(P>0.05)，但复发组的Pmax、Pd、房颤发作次数以及左心房内径均明显高于非复发组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术后房颤复发预测因素 将2.1中单因素分析差异有统计学意义的变量纳入二分类Logistic回归分析，纳入标准α=0.05。采用变量赋值，未复发组=0，复发组=1；Pd值<46ms=0，≥46ms=1；房颤发作频率<5次/月=0，≥5次/月=1；Pmax值<110ms=0，≥110ms=1；左心房内径<39mm=0，≥39mm=1。结果显示，Pd值≥46ms、房颤发作频率≥5次/月均为术后房颤复发的预测因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后房颤复发预测因素

2.3 P波时限预测指标ROC曲线 ROC曲线分析显示术前Pd值≥46ms、房颤发作频率≥5次/月的灵敏度分别为58.33%和66.67%；特异度分别为81.67%和91.67%。术前Pd值预测术后复发的ROC曲线下面积0.783(95%CI=0.692～0.873，P<0.001)；房颤发作频率预测术后复发的ROC曲线下面积0.865(95%CI=0.792～0.939，P<0.001)。见图1。

图1 ROC曲线评价敏感性及特异性关系

3 讨论

心房颤动是临床上最常见的心律失常，是导致血流障碍、增加血管栓风险的危险因素[5-6]。Pmax及Pd均可作为预测房颤复发的简单体表心电图标志，具有一定的临床预测价值[7-8]。这一理论是否适用于房颤射频消融术后的患者，相关研究较少。本文结果中复发组术前Pmax值以及Pd值均明显高于非复发组，但Pmin值无显著性差异；术前Pd≥46ms是阵发性房颤术后复发的预测因素，与既往研究结果部分一致[9-10]，提示Pd值可作为心电图预测术后房颤复发的显著性指标，可在术后患者的心电图上有所体现，其可能原因在于Pd值代表心房各部位出现的非均质性电活动，当阵发性房颤患者行射频消融手术时，心房内过度消融阻滞心房间的传导，从而导致双心房不连续电学传导，增加了Pd值，易形成折返电波，增加房颤的复发概率，且射频消融术后导致的肌袖损伤不彻底，使其保留除级能力，也能在一定程度上延长P波，在房颤患者心电图上较为明显。既往相关研究显示Pmax也可作为术后房颤的预测因素，但本文中尚不明显，可能是纳入样本过少、心房结构变化不明显所致。此外，在本文结果中房颤发作次数也可作为术后房颤复发的预测因素，与既往研究结果部分一致[11-12]，房颤发作频率可在一定程度上用于区分阵发性与持续性房颤的发生，并能造成Pd的改变，其可能原因在于随着房颤发作次数的增加，心房电活动的导向性活跃，从而加重了心房结构的重构以及电生理重构过程，具体表现为Pmax延长和Pd值增大。

综上所述，P波离散度及房颤发作频率在预测射频消融术后房颤的复发情况上具有一定价值，为临床早期诊断及预后提供一定依据。