凝血—纤溶失衡对维持性血液透析患者血管通路栓塞的预测价值

凌华秀 邱春燕 邓绚燕 广东省信宜市人民医院肾内皮肤科 525300

维持性血液透析是临床常用肾脏替代疗法，广泛用于治疗各种疾病所致慢性肾衰竭。建立合适的血管通路是临床行维持性血液透析的前提条件，保持血管通路通畅是确保透析效果及改善预后的关键[1]。动静脉内瘘是现阶段临床常用维持性血液透析血管通路，但是由于炎症、血栓形成等因素影响，血管通路易发生栓塞，严重影响血液透析的正常进行[2]。研究发现，血栓形成患者通常伴有不同程度的凝血—纤溶失衡，与内皮细胞功能障碍有关，会导致血液高凝状态，同时抑制纤溶功能，进而逐渐导致血管通路栓塞[3]。本文现以我院近年收治的维持性血液透析患者为例，探讨凝血—纤溶失衡预测患者血管通路栓塞的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年1月—2020年12月为时限，从我院收治的维持性血液透析患者中抽取77例为观察对象。(1)纳入标准：①终末期肾病，接受维持性血液透析治疗；②血管通路类型为前臂动静脉内瘘；③透析龄≥3个月；④入组前凝血—纤溶指标正常；⑤接受6～9个月的随访，明确置管期间有无发生血管通路栓塞。(2)排除标准：①入组前彩超检查血管通路发现狭窄或伴血栓形成；②合并血管通路感染或全身性感染；③儿童或80岁以上高龄老人；④长期接受抗血小板治疗或应用红细胞刺激生成剂；⑤临床资料不全。入选病例中男40例，女37例；年龄29～77岁，平均年龄(61.31±10.87)岁；透析龄3个月～15年，平均透析龄(3.94±1.52)年。病因：糖尿病肾病35例，慢性肾炎29例，肾硬化7例，其他6例。本研究获医院伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组方法：依据期间有无发生血管通路栓塞将患者分为A组(血管通路顺畅，54例)和B组(血管通路栓塞，23例)。血管通路栓塞评价标准：血透期间瘘口出现肿胀疼痛，血流量变小或闭塞，彩超测定内瘘血流阻力指数异常升高，提示血管通路不畅，需要进行血管通路维护或血运重建。

1.2.2 研究方法：于A组患者随访结束时、B组患者随访期间发生血管通路栓塞后未治疗以前，采集两组肘静脉血样5ml，常规送检实验室，酶免疫分析法测定凝血功能标志物凝血酶—抗凝血酶复合物(TAT)，乳胶光度免疫分析法测定纤溶功能标志物纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物(PIC)，计算TAT/PIC值，另测定纤维蛋白降解产物(FPDs)和凝血酶原时间(PT)，计算PT-国际标准化比值(PT-INR)。指标正常参考值：TAT≤3.0ng/ml；PIC≤0.8μg/ml，FDPs≤0.4μg/ml。另测定两组血细胞水平，包括血红蛋白(HGB)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)，血清指标钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、肌酸酐(Cre)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。另收集两组基线临床资料，包括性别、年龄、透析龄、体重指数(BMI)、血糖(GLU)、舒张压(DBP)，以及彩超检查参数血管通路流量(FI)与阻力指数(RI)。比较观察两组上述指标差异，分析导致患者血管通路栓塞的危险因素。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组凝血—纤溶失衡指标比较 B组FI低于A组，TAT高于A组，PIC低于A组，TAT/PIC与FPDs高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组凝血—纤溶失衡指标比较

2.3 COX多因素回归分析 以患者发生血管通路栓塞为因变量，有统计学差异的指标为自变量，进行COX多因素回归分析，结果显示,FI、TAT/PIC与FDPs是维持性血液透析患者血管通路栓塞的独立危险因素，见表3。

表3 血管通路栓塞危险因素COX回归分析

3 讨论

维持性血液透析患者反复穿刺或建立动静脉内瘘会造成血管内皮功能损伤，可引起机体凝血和纤溶系统异常，加之合并贫血、PLT异常、使用抗凝剂等原因，会加大血栓形成风险，引起血管通路栓塞[4]。

抗凝系统由多种被称之为凝血因子的蛋白酶组成，正常状态下大量存在于血液中，但处于失活状态，不会引起血栓[5]。但当外伤损害血管时，凝血因子会被激活，转变为有活性的蛋白酶，通过瀑布样连锁反应形成凝血酶。该物质可以将纤维蛋白原转化为血栓的基本骨架——纤维蛋白，因此当凝血因子无法发挥正常作用时，会导致血栓异常[6]。而纤溶系统主要的组成成分为可以溶解血管中血栓成分的纤溶酶原激活剂，该物质可以使纤溶酶原变成纤溶酶，破坏纤维蛋白网，从而溶解血栓。通常情况下，抗凝与纤溶系统处于平衡状态，但病理状况下，抗凝系统异常引起血栓形成，而纤溶能力减弱，使血栓不易被溶解[7]。

TAT与PIC是近年应用于临床的血栓标志物，可用于评估凝血与纤溶激活程度，判断高凝状态及纤溶亢进程度[8]。本文结果显示，B组患者血凝血指标TAT高于A组，纤溶指标PIC低于A组，差异有统计学意义，提示凝血—纤溶系统异常参与了血管通路栓塞的发生，但具体作用机制有待进一步明确。另外，TAT/PIC常被用于评价凝血—纤溶失衡，本文结果显示，B组TAT/PIC也明显高于A组，COX回归分析TAT/PIC是维持性血液透析患者血管通路栓塞的独立危险因素，与文献报道结论相符[9]，提示维持性血液透析并发血管通路栓塞的患者存在明显的凝血—纤溶失衡，监测相关指标对预测患者发生血管通路栓塞具有重要参考价值。不过，关于维持性血液透析患者发生凝血—纤溶失衡的机制，目前尚不明确，研究认为可能与终末期肾脏病抑制了部分纤溶生物启动，拮抗纤溶酶分泌，通过凝血诱导降低了相容反应[10]。另外，血液高凝状态也会减小血管通路流量，加之纤溶功能障碍，血管通路内易形成微小血栓且在不断堆积下持续增大，直至完全堵塞血管通路[11]。

综上所述，凝血—纤溶失衡是血管通路栓塞危险因素，定期监测维持性血液透析患者凝血—纤溶指标，对于预测血管通路栓塞的发生具有重要价值。