住院患者祛瘀剂类中药注射剂临床使用现状调查与分析*

吴丹丹 梅娟娟 魏新宇 孙绍伟

1 滨州医学院附属医院，山东省滨州市 256600； 2 滨州职业学院医学技术学院

中药行业一直为国家战略行业，中药作为我国的传统药物，备受青睐，随着中药临床使用率的提高，因临床不合理使用导致不良反应增加或药物使用有效率不高，故其安全性遭受质疑[1]。因为中药注射剂的适应证相对宽泛，且临床效果也受到广大医护人员和患者的一致认可，近年中药注射剂临床应用急剧增长。但非中医药专科医院的医生几乎都是学西医出身，中医药理论知识相对匮乏，开具中成药处方主要依据西医诊断和说明书，临床应用无法遵循中医药理论精髓中的辨证施治原则，故其临床应用存在一定的争议[2]。祛瘀剂类中药是一类利用活血祛瘀消除停滞于体内瘀血的药物，多数中药注射剂说明书存在内容标注不规范现象，缺乏深入研究，尤其是在特殊人群用药、相互作用部分，表述笼统，虽符合要求，但易引起用药困惑，造成临床不合理用药[3]。现将我院住院患者祛瘀剂类中药注射剂临床使用现状进行调查与分析，促进临床安全合理使用该类药物。

1 资料和方法

1.1 一般资料 按照药物名称、剂型、规格、最小规格单价、包装量、用量等内容，从医院微机室HIS软件调取2019年1—6月出院患者祛瘀剂类中药注射剂消耗明细。以说明书批准文号中(国药准字Z)界定中成药药品。

1.2 分析指标 采用世界卫生组织(WHO)关于药物利用研究(DUR)的定量研究方法[4]，选取能够科学反映药物消耗量及经济学评价的指标限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、日均药费(DDDc)、销售金额/DDDs排序位次比(B/A)纳入本研究。DDD值根据药品说明书用法用量、《中国药典》(2015版)、文献指南[5]的推荐剂量确定，一般采用各药物主要治疗疾病的中间剂量。DDDs表示某种药物以DDD为单位的使用频度，DDDs值的大小表示用药频度的高低；DDDc代表日均药物使用的费用，是一种经济学评价参数，DDDc值越大表示患者的药物治疗费用压力越大；B/A说明药品使用金额与频度的一致性程度，B/A值越接近于1，表示一致性越好[6]。

1.3 研究方法 (1)研究目标遴选方法：将祛瘀剂类中药注射剂中的所有药物DDDs、DDDc、B/A进行分析对比，选取使用量大、使用频率高、价格昂贵的药品作为研究目标品种。(2)研究目标现状调查研究方法：随机提取2019年1—6月300例临床应用研究范围内中药注射剂的出院病历进行点评，利用帕累托图对不合理使用影响因素分布进行分析。

2 结果

2.1 祛瘀剂类中药注射剂使用频度及利用情况统计 祛瘀剂类中药注射剂DDDs或DDDc排名前五位的共有6个品种；注射用血塞通(冻干)B/A值>1，注射用丹参多酚酸盐B/A值<1，其余中药注射剂B/A均=1。见表1。

表1 祛瘀剂类中药注射剂DDDs、DDDc及B/A统计情况

2.2 祛瘀剂类中药注射剂不合理应用影响因素统计及帕累托图分析 综合祛瘀剂类中药注射剂调查分析结果，对纳入研究范围的4种中药注射剂进行抽样点评，分别为丹红注射液、疏血通注射液、舒血宁注射液、注射用丹参多酚酸盐。经点评，共出现7种不合理用药类型，不合理用药累计出现频次291次，见表2、图1。

表2 中药注射剂重点监控品种不合理用药类型统计

图1 中药注射剂重点监控品种不合理用药频次帕累托图

3 讨论

3.1 祛瘀剂类中药注射剂临床应用情况分析 根据统计结果分析，选择祛瘀剂类中药注射剂中DDDs或者DDDc排序进入前五位的药品，排除2种基本药物，最终确定将丹红注射液、疏血通注射液、舒血宁注射液、注射用丹参多酚酸盐纳入本次研究范围，以上4种中药注射剂均无临床治疗指南推荐，且均在上级主管部门重点监控用药目录内。

3.2 祛瘀剂类4种中药注射剂不合理应用影响因素分析 帕累托图分析法是一种把握住主要矛盾，同时以测评表面最常发生的数据及相关频数为根据的分析管理技术[7]。根据帕累托图规则划分，累计构成比区间范围在0%～80%为主要因素，80%～90%为次要因素，90%～100%为一般因素。借助帕累托图对不合理用药类型进行绘图，能够快速判断影响因素主、次之分，且能够突显重要问题，便于后续研究。

3.2.1 不合理用药主要因素分析。(1)适应证不适宜：主要为超出说明书用药范围。①丹红注射液的药品说明书中指出，该药主要治疗疾病范围为瘀血闭阻所致的胸痹及中风，如心肌梗阻、冠心病(CHD)、瘀血性肺心病、心绞痛、脑血栓、缺血性脑病等。而临床上被应用于消化内科胰腺炎、呼吸系统疾病及外科的骨折患者，导致药不对症。②疏血通注射液的药品说明书主要治疗疾病范围为急性期脑梗死。经调查显示超出说明书适应证推荐范围的病历较多，临床主要用于治疗静脉曲张、静脉血栓、肾衰竭、肾病综合征(NS)、原发性肝癌、急性胰腺炎、类风湿性关节炎患者。③舒血宁注射液说明书适应证中主要治疗疾病范围为脑血管痉挛、心绞痛、CHD、脑梗死等。调查显示超说明书适应证用药范围主要为下肢静脉血栓、耳石症、梅尼埃病、腰椎间盘突出症等，经过文献检索，针对上述疾病的治疗舒血宁注射液效果并不明确[8]。还有诊断为“头晕、头痛”的患者，在发病原因不明确的情况下应用，势必会带来治疗风险，也不适宜。④丹参多酚酸盐的说明书推荐疾病治疗范围为I、Ⅱ级稳定型心绞痛或心血瘀阻证。本研究结果显示，部分医生临床用于NS、肾衰竭、脑梗死治疗。丹参多酚酸盐虽在药物机制的研究中，已经取得了一些非缺血性心血管疾病方面的治疗进展，但临床用药经验不足，因此将该药应用于其他疾病的治疗中属于不合理用药情况[9]。(2)单次剂量低：临床医师对中药注射剂用药剂量较为随意，仅考虑超剂量带来的安全隐患，却忽视了剂量不足导致的治疗疗效不佳问题，主要包括2种监控药物。如：说明书中丹参多酚酸盐的静脉输液给药剂量推荐为单次200mg，临床单次剂量为100mg或150mg，低于说明书推荐剂量；舒血宁注射液推荐每日20ml静脉滴注，临床用药剂量为5ml或15ml，低于说明书规定剂量。(3)疗程不当：主要表现为用药疗程过短、达不到说明书规定疗程或用药疗程过长问题。如临床用药存在未注明原因1～3d后就停止使用现象，部分医生临床用药超过14d。目前多数中药注射剂无明确规定用药疗程，依据已有疗程规定的药品，中药注射剂一般7～14d为1个疗程。对长时间使用的，《中成药临床应用指导原则》要求于每个疗程间要有适当的间隔时间[10]。部分应用丹参多酚酸盐的患者住院天数达到14d以上，但使用天数达不到说明书中疗程规定的2周，不足疗程。中药注射剂依据指导原则规范，临床用药时必须保证足疗程应用，让患者得到最佳治疗，获得满意的治疗效果。

3.2.2 不合理用药次要因素分析。溶媒选择不适宜：调查过程中发现，溶媒选择不适宜问题主要为临床选用果糖注射液配伍。查阅重点监控品种的说明书，溶媒选择无果糖注射液的配伍信息。理论上虽有配伍稳定性的考察研究证明，糖尿病患者溶媒可以选择果糖注射液，安全性高，患者血糖更稳定[11]。但从安全方面考虑，临床需规范药物应用，严格参照说明书使用。

3.2.3 不合理用药一般因素分析。(1)重复用药：主要问题表现为2种祛瘀剂一起使用，如疏血通联合丹红使用，导致重复用药的错误应用。活血化瘀类中成药品种多样，但其功效大同小异，医师在临床使用中多有误区，认为中药作用缓和，副作用少，容易导致2种及以上的相似药物重复使用。(2)配伍错误：该医院中药注射剂用于并发糖尿病治疗的患者，常将胰岛素注射液配入中和溶媒。中药注射剂的成分相对复杂，因为制备技术具有一定制约性，大多数制剂带有生物大分子、蛋白质等抗原性或者半抗原性物质，胰岛素与其混合使用易引发过敏样反应，甚至危害生命。《中成药临床应用指导原则》提出应独立应用注射用中成药，慎重联用，禁止配伍混合用药。在药物相互作用不了解的情况下，应避免盲目合用，需单独使用，避免因混合配伍用药产生的不良反应。(3)给药途径错误：丹红注射液采用关节腔注射给药途径用于治疗骨性关节炎的患者。有研究证明膝关节老年性骨关节炎采用透明质酸钠注射联合丹红注射液方案治疗能够显现协同优点，是一种安全、可靠的理想治疗方法，适用于早期OA治疗，对疼痛缓解、关节功能改善有效，延缓病情的发展。但相关研究样本量少，循证医学证据不足，应严谨此类用法。

经调查该医院祛瘀剂类中药注射剂使用品种多、金额占比高、临床应用广泛，存在多方面的不合理使用影响因素，如适应证不适宜、单次剂量低、疗程不当、溶媒选择不适宜、重复用药、配伍错误、给药途径错误等。因此，对祛瘀剂类中药注射剂的临床合理应用监管已势在必行，保证临床安全合理使用将成为加强监管的重要内容。