基于结构方程模型的佛山市妇女参加宫颈癌筛查影响因素分析

马 聪 韩玉斌 陈云卿 广东省佛山市第一人民医院普通妇科 528000

宫颈癌是目前唯一病因明确而且可以预防的癌症，但仍然是全球范围内威胁妇女健康的最常见癌症之一[1]。有数据显示全球每年约有57万人新患宫颈癌，约31万病例死亡，其中超过85%的新发病例及近90%的死亡负担由中低收入国家承担[2]。在我国，宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，居常见女性恶性肿瘤第2位，成为中国女性癌症相关死亡的主要原因。尽管已经普及人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种予以预防，但通过早期筛查及早发现癌前病变依然是降低宫颈癌发生率和死亡率的关键医疗服务干预措施。近年来，我国对宫颈癌筛查项目投入逐年增加，然而城市妇女宫颈癌筛查的覆盖率仍偏低[3]。鉴于筛查行为受多种因素影响，因此有必要确定这些因素之间的相互关联及作用途径。本研究通过建立结构方程模型，对佛山市社区妇女参加宫颈癌筛查行为的影响因素和作用方式进行分析，为社区妇女宫颈癌筛查的干预方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 在佛山市辖的禅城、顺德、南海、三水、高明等5个区采取整群随机抽样的方法随机抽取主要街道上的1个社区，每个社区中随机抽取1个住宅区作为重点调查区域，并以该区域内所有25～65岁的妇女作为观察对象进行调查。最终共发放问卷1 000份，回收问卷942份，有效问卷910份。

1.2 调查方法 参阅文献并征求专家意见拟定佛山市妇女宫颈癌筛查相关问题的调查问卷。内容主要包括被访者的年龄、学历、职业、婚姻状况及家庭年收入等一般情况、宫颈癌防治知识认知情况、对宫颈癌筛查的态度及参加宫颈癌筛查的行为意向等。现场调查人员经统一培训合格后上岗，与各级妇联组织结合后开展调查工作，采用面对面访谈收集相关资料并现场回收问卷，所有被访对象均知晓本研究意义。

1.3 统计学方法 使用EpiData3.2软件建立数据库，采取双盲双录方法进行问卷录入，并进行一致性检验，以保证数据的准确性。本研究通过构建结构方程模型来研究佛山市妇女参加宫颈癌筛查行为的相关影响因素和作用方式。使用SPSS22.0和AMS23.0软件分析数据，χ2检验、独立样本t检验用于分析参加宫颈癌筛查者与未筛查者之间的一般情况差异。结构方程模型分析分两步：测量模型测试和结构模型测试。探索性因子分析用于构建潜变量，基于最大似然法的验证性因子分析用于模型构建中的参数估计。按照α=0.05的检验水准筛选具有统计学意义(P<0.05)的变量重新构建模型。采用拟合优度指数(GFI)、调整拟合优度指数(AGFI)、规范拟合指数(NFI)、相对拟合指数(CFI)、增值拟合指数(IFI)、近似误差均方根(RMSEA)等多项指标综合评价模型拟合效果。

2 结果

2.1 一般情况 最终纳入分析的910名观察对象中，498名受访妇女曾参加过宫颈癌筛查，占54.7%；381名受访妇女3年内参加过宫颈癌筛查，占41.9%；412名受访妇女从未参加过宫颈癌筛查，占45.3%。文化程度和婚姻状况不同，是否参加宫颈癌筛查差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 观察对象一般情况比较

2.2 宫颈癌防治知识认知 本文采用6项宫颈癌相关信息评价受访者对宫颈癌防治知识的认知水平。调查结果显示，全部认知错误的占3.4%，至少1项认知正确的占96.6%，其中有2项或3项认知正确的占37.6%，4项或5项认知正确的占29.1%，6项全部认知正确的仅占19.6%。

2.3 测量模型测试 本文根据研究目的及参考文献提取了22个显变量来构建潜变量。最终归纳为：社会经济因素、宫颈癌知识认知、家庭/社会支持、健康信念、促成因素、自我效能及筛查态度等共7个潜变量，以妇女参加宫颈癌筛查的行为意向作为应变量。克朗巴哈系数为0.86，量表信度良好。

2.4 结构模型测试 妇女宫颈癌筛查影响因素与参加宫颈癌筛查行为意向之间的传导路径及具体结构关系见图1。路径系数指示关联的方向和大小。结果显示，对宫颈癌知识认知、家庭/社会支持、自我效能及筛查态度与佛山市妇女参加宫颈癌筛查的行为意向呈显著正相关关系(P<0.05)，而健康信念与佛山市妇女参加宫颈癌筛查的行为意向呈显著负相关关系(P<0.05)。虽然社会经济因素、促成因素与参加宫颈癌筛查行为意向呈正相关，但差异不显著(P>0.05)。

图1 宫颈癌筛查影响因素与参加宫颈癌筛查行为意向之间的传导路径及结构关系图*P<0.05，正值表示正相关，负值表示负相关

2.5 模型拟合优度评价 本文采用多项指标综合评价模型拟合效果，结果见表2。参考拟合优度的评价标准[4]，选用的评估指标均显示出模型对数据较好的拟合。

表2 佛山妇女宫颈癌筛查影响因素的结构方程模型拟合效果

3 讨论

宫颈癌病因明确，且病程发展缓慢，使得早期预防和早期筛查在其防治中发挥独特优势。有证据表明，近90%的宫颈癌可以通过有组织的高质量筛查实现有效预防[5]。中国人口约占世界的1/5，我国的宫颈癌负担对全球目前及未来癌症负担估计产生重大影响[6]。依据先前研究，宫颈癌筛查覆盖率达到70%才能有效降低宫颈癌的发生和死亡率[7]，然而我国近3亿需要进行宫颈癌筛查的适龄妇女在现阶段的筛查覆盖率仅为25%[8]，远未达到有效标准。本文以广东省佛山市的适龄妇女作为调查对象，基于结构方程模型探讨了可能影响妇女参加宫颈癌筛查行为意向的多方面因素。

本次调查中，仅有381名妇女3年内参加过宫颈癌筛查，占41.9%，该项数据高于梁霁等[9]基于上海社区妇女3年内参加宫颈癌筛查的调查结果(23.9%)，但低于梁伟坚等[10]基于广州市社区妇女(48.3%)的调查结果。对宫颈癌知识认知的正确率随着题目数量的增多而降低，6项知识全部认知正确的仅占19.6%。本文构建的结构方程模型显示，宫颈癌知识认知、家庭/社会支持、自我效能及筛查态度对妇女参加宫颈癌筛查的行为意向产生正向影响。许多研究已经揭示了对宫颈癌知识认知的进步有助于认识其可预防性[7]。与这些研究一致，本文结果同样支持认知不足是妇女参加筛查的重要障碍，对宫颈癌的了解程度低可能是目前包括我国在内的发展中国家宫颈癌相关发病率和死亡率的最大促成因素。而另一项在年轻亚裔美国女性中的研究发现，对HPV及宫颈癌知识的认知并不足以对其参加筛查的行为意向产生重要影响[11]。本文并未对调查对象按年龄分层后进行亚组分析，由于宫颈癌的发病逐步呈现年轻化趋势，后续有必要在大样本研究中关注青少年及年轻妇女。本文结果发现，医生、家人和朋友在促进妇女参加宫颈癌筛查发挥重要的作用，与多项研究结果一致，他们的建议和支持被认为是进行宫颈癌筛查的重要推动力量[12]。提示在今后的宫颈癌筛查项目推广中应当重视家庭/社区的作用，尤其是要发挥男性家庭成员的积极作用，在社区创造促进妇女参加筛查积极氛围，以提高筛查覆盖率。另外，本文结果还显示了自我效能及筛查态度对参加宫颈癌筛查行为意向的正向作用。一些妇女既往参加过筛查的成功经验、通过观看他人参加筛查行为结果的替代经验及他人的言语劝说均会使自我效能提高，从而积极参加筛查。

健康行为理论和实证研究已经强调了风险感知是人们进行癌症筛查的重要因素。本文将X14(感觉自身状况良好，没有察觉到健康问题)、X15(担心筛查结果不好)及X16(觉得做宫颈涂片会令人尴尬/不好意思)两个显变量归纳成一个潜变量健康信念，结果表明健康信念对妇女参加宫颈癌筛查行为意向产生负向影响。Gu等[13]对中国大陆地区的167名女性进行调查，发现我国妇女普遍对自己可能罹患宫颈癌的风险表现出不切实际的乐观，均认为自己患宫颈癌的风险较低。另有研究指出，对筛查结果的恐惧、尴尬/不好意思等不良情感反应会降低自我效能，影响筛查态度，阻碍妇女参加宫颈癌筛查。因此，提高妇女的风险感知同时提高相关的医疗服务舒适度对有效提高筛查覆盖率也能产生重要影响。虽然有研究报道了婚姻状况、文化程度、家庭收入等因素会对妇女参加宫颈癌筛查产生影响[14]，但在本文中构建的结构方程模型并未显示社会经济因素对妇女参加宫颈癌筛查行为意向产生显著作用，这可能与样本选择、国内外医疗水平及保险状况有关。

综上所述，佛山市妇女宫颈癌筛查覆盖率有待提升，迫切需要进行教育和干预以提高妇女对宫颈癌的认识及其接受筛查的意愿。政府、社区及其他相关单位应利用有利因素，采取合理有效的措施，例如在社区增加多种途径来提高妇女对宫颈癌知识认知及风险认知，同时注重同伴教育，产生带动效应，最终形成良性循环，为广大女性的生命健康续航。