宫腔镜检查在异常子宫出血诊断中的应用价值

温智艳

413000 湖南省益阳市中心医院妇科，湖南益阳

异常子宫出血(AUB)是临床较为常见的妇科疾病，以不孕、不规则出血及月经过多等为主要表现，严重影响女性生活质量[1]。功能紊乱或器质性病变所致的激素调节失衡为AUB 主要致病原因，例如子宫内膜增生、息肉、子宫黏膜下肌瘤等疾病均可导致AUB 发生[2]。临床诊断AUB 的主要方式包括刮宫(诊断性)及阴道超声等，但这些方式具有盲目性，漏诊和误诊率较高，准确性较低。近年来，随着宫腔镜技术的不断进步和发展，为AUB 的诊疗提供了新的技术支持。宫腔镜可对子宫内膜进行有效探查，对病理样本进行选取，具有检出率高、视野清晰等优势[3]。宫腔镜还可辅助手术治疗，保证治疗效果，得到了患者和医生的认可。本研究探讨宫腔镜在AUB 诊断中的应用价值，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1月-2021年1月湖南省益阳市中心医院收治的78 例AUB 患者作为研究对象，年龄20～65岁，平均(27.56±4.30)岁；病程1～50个月，平均(25.50±5.48)个月；体重42～66 kg，平均(55.05±4.35)kg；病理诊断结果：子宫内膜息肉17 例，单纯性子宫内膜增生29 例，子宫内膜炎22 例，子宫肌瘤7 例，宫腔残留3 例。所有患者对本研究内容知情且自愿配合检查，并签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①患者经病理诊断，病因明确；②患者出血原因为宫颈或外阴疾病；③患者临床资料完整；④凝血功能正常；⑤患者精神、智力正常。

排除标准：①节育器残留或异常者；②应用药物或激素治疗者；③妊娠期或哺乳期女性；④阴道占位性病变者；⑤存在血液系统疾病者；⑥心、肝、肾功能不全者；⑦存在精神疾病或依从性差者；⑧患有传染性疾病、急性盆腔及生殖道感染等感染性疾病者；⑨宫颈病变者。

方法：78 例患者均行宫腔镜与阴道超声检查，以病理诊断为金标准。①宫腔镜检查：协助患者取膀胱截石位，实施局部麻醉，将宫颈暴露，对宫颈进行扩张，置入宫腔镜。检查时选择持续灌流式，以葡萄糖溶液(5%)为膨宫液，膨宫压力为80～120 mmHg，向宫腔方位缓慢推入宫腔镜，对宫底、子宫后壁、子宫前壁、内口及宫颈管进行有效观察，对异常情况进行分析。对输卵管(双侧)开口进行观察，若发现异常情况，应实行活检或刮宫(诊断性)，取出组织后，进行病理检查。②阴道超声检查：应用彩色多普勒超声诊断仪，设置5～9 MHz 探头频率，确保患者膀胱排空，检查体位为仰卧截石位，在阴道中置入探头，对子宫等部位进行探查。

观察指标：观察宫腔镜与阴道超声检查对子宫内膜息肉、单纯性子宫内膜增生、子宫内膜炎、子宫肌瘤及宫腔残留的检出情况，比较检出率。

统计学方法：数据均用SPSS 23.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

宫腔镜与阴道超声检查的检出率比较：宫腔镜与阴道超声检查对宫腔残留的检出率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；宫腔镜检查对子宫内膜息肉、单纯性子宫内膜增生、子宫内膜炎及子宫肌瘤的检出率均高于阴道超声检查，差异有统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 宫腔镜检查与阴道超声检查的检出率比较[n(%)]

讨 论

子宫出血分为正常出血和异常出血两种情况，正常出血被称为月经，指受到卵巢激素调节作用，子宫内膜呈现周期性脱落和出血现象，正常月经周期为21～35 d，持续2～8 d/次，出血量为20～60 mL[4]。AUB 与月经相比，其出血频率、规律、时间以及出血量均不相同[5]。近年来，AUB 的发病率越来越高，我国约有30%的女性发生AUB，且在中老年绝经期女性和青少年(10～19岁)女性中较为常见，对女性健康造成严重威胁[6]。该病必须及时治疗，否则会导致并发症发生，如感染、贫血等，病情迁延会出现癌症。

手术为AUB 的主要治疗方法，为将病灶彻底清除，一般需将子宫切除，该方法创伤性较大，同时患者的生育能力也会丧失，严重影响患者心理。子宫出血的原因较多，如全身凝血疾病、局部子宫内膜异常、排卵功能障碍、子宫息肉、子宫肌瘤、子宫内膜病变、子宫腺肌病及医源性AUB，使得临床诊断难度增加[7]。临床诊断AUB 时，首先测量患者体重，排除多囊卵巢综合征和甲状腺疾病[8]。常规基础检查为盆腔检查，针对有性生活的患者可进行阴道三合诊，明确患者是否存在子宫颈病变或阴道病变，并评估患者子宫体形状和大小[9]。其他检查方式还包括阴道超声及刮宫(诊断性)等，其中刮宫可对内分泌改变和子宫内膜病变进行反映，相较于B超具有较高的诊断价值，但是此方法具有盲目性，而且会因刮出组织少等原因导致漏诊情况发生[10]。阴道超声检查可对宫腔中的异物(较大直径)和厚度进行有效反映，但是针对子宫内膜息肉(细微)、肌瘤的鉴别方面效果不佳，使得漏诊及误诊率增加，影响患者后续治疗[11]。宫腔镜作为一种微创技术，可对宫腔解剖和宫腔形态进行观察，可清晰显示宫内异物、血管走向及内膜厚度等[12]。宫腔镜引导下，可进行病变活检，提升诊断准确率，准确诊断出子宫内膜病变，降低漏诊和误诊情况[13]。

针对不同病因异常子宫出血利用宫腔镜检查具有重要的价值，宫腔内息肉样病变与子宫内膜息肉不同，子宫内膜增生严重形态表现为多发性息肉样，同时子宫内膜癌也可能为息肉样。因此，息肉只能客观描述生长形态，不能将组织病理学诊断代替，进而病理结果仅能作为参考。子宫内膜增厚以腺体开口、水肿、内膜肥厚明显为表现，排列呈现蜂窝状，并表现为局部增生过长，形式为多发性或单个息肉样[14]。镜检对多个息肉发现时，无法将该病排除。与光学显微镜相比，宫腔镜放大倍数较低，只能对病灶表面进行观察，不能对细胞形态学变化进行分辨，偶尔无法与内膜腺癌鉴别，特别是高分化腺癌，需多处取材，避免发生漏诊情况；针对子宫黏膜下肌瘤，应用宫腔镜诊断具有较高的敏感性，与超声检查结果相结合，可促进准确率进一步提升。针对子宫内膜癌利用宫腔镜诊断，可有效观察其形态，准确定位病灶，同时可对颈管浸润与否进行判断，优势较为明显。

本次研究结果显示，两种检查方式对宫腔残留的检出率无明显差异；宫腔镜检查对子宫内膜息肉、单纯性子宫内膜增生、子宫内膜炎及子宫肌瘤的检出率均高于阴道超声检查。李丹丹[15]选择100 例AUB 患者，均行宫腔镜和阴道超声检查，结果显示宫腔镜检查的符合率为87.00%，阴道超声检查的符合率为73.00%，且宫腔镜检查对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜癌的诊断符合率均高于阴道超声检查，与本研究结果基本一致，进一步证实了宫腔镜检查的可行性和有效性。在异常子宫出血中利用宫腔镜检查可方便医生对宫内异物、血管走向、子宫内膜厚度、宫腔解剖进行清晰、直观地观察，可对隐蔽部位如宫角、输卵管开口等清晰观察，同时可对病灶进行准确定位，使病变组织准确获取，为异常子宫出血患者的治疗提供可靠依据。但值得注意的是，宫腔镜也有不足之处，检查医生技术水平、设备、分泌期和增生期内膜缺乏特异性等均会对诊断结果产生影响，因此需对以上因素进行有效控制，以提升检查质量，提高诊断准确率。且宫腔镜为形态学检查，针对黏膜下肌瘤、胚胎组织残留、子宫内膜息肉等可获得较高的诊断价值。而针对子宫内膜增生病变，极易发生误诊情况，需通过术后病理检查和定位活检进行明确，以此提升诊断准确率，为临床诊疗提供可靠的依据，以保证治疗效果。本研究在一定程度上也存在不足，因取样地点较为单一，病例数相对不足，以横断面研究为主，变量因果关系未阐明，为进一步完善研究，需增加病例选取的随机性，实现多中心研究，并开展量性研究和质性研究，以弥补研究的不足。

综上所述，在AUB 的诊断中应用宫腔镜检查的价值较高，可提高疾病检出率，为后续治疗奠定基础，提高治疗效果，建议推广。