介入超声治疗肝脓肿78例临床体会

钱 颖，李斌义（通信作者）

（南通大学附属丹阳医院<丹阳市人民医院>超声科 江苏 丹阳 212300）

肝脓肿是临床上较为常见的感染性疾病，近年来肝脓肿的发病率有明显上升的趋势，其病因复杂多样，常见感染途径有胆道感染、血行感染[1]，临床证实糖尿病为肝脓肿发生的重要危险因素[2-4]，胆道系统结石及腹部手术病史也是肝脓肿发生的主要危险因素[5]，由于患者往往起病较急，病情较重，如得不到及时的有效治疗，可威胁患者生命，文献报道肝脓肿患者的病死率为5.6%～15.0%[6]。临床治疗方法大致有内科使用抗生素保守治疗、外科手术及穿刺介入三种，近年来，随着介入超声成熟及推广，超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿以其特有的优势，越来越受到临床医生的青睐，在临床得到广泛应用。现回顾分析丹阳市人民医院近年来介入超声治疗的肝脓肿病例78例，评价其疗效及安全性，总结出一些治疗中应该值得关注的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取丹阳市人民医院2015年1月—2020年12月收治的78例肝脓肿患者，其中男56例，女22例，年龄31～84岁，平均63.0岁；肝脓肿最大直径为3.8～15.6 cm；肝脓肿病灶位于肝右叶（60例）、肝左叶（14例）、肝左右叶交界（4例）；36例患者合并糖尿病，16例患者合并胆囊结石，8例患者胆囊已切除。

纳入标准：病史及临床表现符合，并经超声或增强CT等其他影像学检查证实的单发肝脓肿。排除标准：①有严重的凝血功能障碍者；②伴有大量腹水；③肝脏内部存在恶性肿瘤者；④肝裸露区或肝门部脓肿；⑤患者有意识障碍不能配合。

1.2 方法

术前准备：术前常规查血常规、血凝四项、肝肾功能、术前感染筛查四项及心电图，符合基本条件予以穿刺治疗，治疗前禁食4～6 h，并签署知情同意书。使用仪器：西门子Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率（1～4）MHz；穿刺针：日本八光PTC针，型号为18 G×200 mm；引流管：台湾帮拓猪尾巴引流套管，导管外径7～8 F。

穿刺抽吸及冲洗：根据肝脏脓肿病灶的位置，患者选择仰卧位或左侧卧位，充分暴露上腹部及右侧胸部穿刺部位，超声扫查选择穿刺部位及穿刺途径，可选择肋间、肋缘下或剑突下进针，选择肋间进针时，右臂上举拉开肋间隙，穿刺路径的选择上要尽量避开肝脏内部大血管及胆管。常规穿刺部位皮肤消毒、铺巾、局麻达肝包膜下，在超声引下将18G PTC穿刺针经皮穿入肝脏病灶内，确保针尖位于脓腔内，拔出针芯，连接延长管，使用20mL注射器抽取适量脓液送培养及药敏，尽量抽尽脓液，甲硝唑反复冲洗干净，如果脓肿内部有分隔不贯通，逐个脓腔进行抽吸冲洗。拔针后皮肤穿刺点覆盖无菌辅料贴，术后常规观察0.5 h，复查肝周无明显出血征象，无明显疼痛及其他不适方可回病房（见图1）。

图1 超声引导下肝脓肿穿刺抽吸声像图

置管引流及冲洗：采用套管针法（一步法）进行穿刺，体位、定位及局麻同穿刺抽吸法，用手术刀在定位的皮肤穿刺点切一小口，在超声的实时引导下将套管针（包括猪尾巴引流管、穿刺针鞘、针芯三者）经皮进入脓腔内，拔出针芯，注射器从针鞘抽出脓液后将针鞘外的猪尾巴引流管向内推送适当长度，退出针鞘，猪尾巴引流导管进入脓腔后尽量抽尽脓液，甲硝唑反复冲洗干净，连接三通及引流袋，保持引流通畅，缝线固定引流管，贴膜加封，观察引流量及引流物性质，保持术后每1～2 d甲硝唑冲洗引流管,如果引流不畅及时进行冲洗，冲洗抽液困难时，可在超声监视下进行冲洗，并及时观察脓肿的情况，如果脓腔液性范围消失，无脓液引出时可拔除引流管（见图2）。

图2 超声引导下肝脓肿置管引流声像图

联合内科治疗及随访：穿刺抽吸或置管引流后，并根据药敏结果及时调整抗生素，同时给予保肝及营养支持等其他内科治疗。出院后1周、2周、1月随访三次，观察病灶恢复情况。

1.3 疗效观察

根据患者的临床症状、体征、超声图像改变及检验指标确定疗效等级。①治愈：症状体征消失，血常规白细胞计数和中性粒细胞比值正常，肝功能恢复正常，脓腔囊性部分基本消失或呈低回声；②有效：体温降至正常，脓腔最大直径缩小＞50%；③无效：体温下降不明显，脓腔最大直径缩小＜50%或增大。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，用独立样本t检验方法比较组间数据，同一对象前后用配对t检验方法进行比较；计数资料以频数、百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

50例患者共50个脓肿进行了穿刺抽吸及冲洗，平均穿刺抽吸1.48次，脓腔直径为3.8～14.9 cm，脓腔平均直径7.2 cm，见表1。28例患者28个脓肿穿刺置管引流，脓腔直径6.0～15.6 cm，脓腔平均直径9.5 cm，有1例患者置管后明显疼痛，复查超声肝周及包膜下无血肿，考虑疼痛与置管处肋间隙过窄有关，第2天拔管，其余27例患者拔管时间为4～27天，28例患者的平均拔管时间为11.8天。置管患者中有1例为胰头癌患者，肝脓肿置管引流后12天，由于黄疸加重进行了经皮肝胆道引流术，脓腔置管后共27天拔管，为本回顾病例中置管引流时间最长的。

表1 50例穿刺抽吸肝脓肿穿刺次数及脓腔大小

78例患者术后住院时间6～33天，平均15.0天。其中50例穿刺抽吸患者体温恢复正常时间平均为5.4天，血常规白细胞计数下降至正常时间平均为7.1天，术后住院时间7～33天，平均15.3天。28例穿刺置管引流患者体温恢复正常时间平均为5.1天，血常规白细胞计数下降至正常时间平均为6.8天，28例置管引流患者术后住院时间6～29天，平均14.3天，两组间比较，P均＞0.05，见表2。

表2 78例肝脓肿两种方法术后临床指标比较

69次穿刺抽吸过程中，除患者感觉局部疼痛及少量出血外，无1例出现大出血、胆漏、气胸、周围脏器损伤等严重并发症。28次置管引流均一次完成，4例引流管堵塞进行了疏通，无1例出现严重并发症。

78例患者均治愈或有效后出院，随访1个月，追踪到58例患者，其中57例患者原脓腔位置均呈低回声或网状回声改变并逐渐缩小至消失，其中1例患者出院后10天在肝脏其他部位又出现小的脓肿病灶，而且门静脉分支出现栓子，经内科保守治疗治愈出院。

3 讨论

肝脓肿是常见的肝脏感染性疾病，80%为细菌性肝脓肿，20%为真菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。肝脓肿的传统治疗方法有内科保守和外科手术，内科保守治疗全身使用抗生素恢复慢，住院时间长，仅仅适合一些小脓肿及没有液化的脓肿[7-8]，外科手术切开引流创伤大，麻醉风险高，并发症多，很多患者由于营养状态及抵抗力差而无法耐受，目前外科手术仅用于介入治疗无效或者同时需要进行其他腹部手术的肝脓肿患者[9]，而且上述两种方法费用高。近年来随着超声仪器的普及，很多临床医生也掌握一些介入超声技术，超声引导下经皮穿刺肝脓肿抽吸及置管引流已逐步取代内科保守及外科手术治疗而成为治疗该病的首选方法，在临床上得到广泛应用[10-13]。超声检查可以非常清楚显示肝脓肿的病灶位置、大小及附近血管或胆管，确定穿刺部位、进针路径，对诊断及治疗的引导起非常重要的作用，提高了穿刺的成功率。但我们发现在超声介入治疗肝脓肿的过程中仍然有很多细节问题值得我们思考。

介入超声治疗肝脓肿是选择穿刺抽吸还是置管引流，关系到疗效及患者的舒适度。一般认为穿刺抽吸法适用于脓腔不大者（直径＜5 cm），置管引流法适用于脓腔较大者（直径≥5 cm）。但根据笔者的体会，对于肝脓肿治疗方法的选择，脓腔的大小仅仅是考虑的一个方面，而对于脓肿的类型对选择更重要，如脓肿液化不完全，壁较厚，穿刺抽吸不可能比较彻底，应该选择置管引流治疗,而对于液化完全的脓肿，选择穿刺抽吸更合适，并且穿刺抽吸较置管引流舒适度上患者更加容易接受。本组单发的50个脓肿经穿刺抽吸治疗，96%（48/50）的病灶经1～2次穿刺抽吸后，均取得满意的效果，其中一例脓腔直径10.6 cm仅穿刺了2次，且平均住院时间较置管引流组没有明显延长。由于穿刺抽吸操作相对简单，术后患者无需特殊护理，舒适度及心理上患者更愿意接受，特别是对于术后护理较困难的患者选择穿刺抽吸的方法更加适合，而对于一些经穿刺抽脓冲洗多次仍然疗效不佳者还可以继续选择置管引流。

肝脓肿抽吸及冲洗的过程中体会到，采用20 mL的针管较为省力，可控性强，不易堵塞，60 mL的针管较费力，而且易堵塞。当出现堵塞情况，特别是出现可推进但不能抽出液体时，换用10 mL或5 mL针管缓慢注入1～2 mL 0.9%氯化钠溶液，而后缓慢抽出，反复数次，往往可以解除堵塞，使引流管通畅[14]。对脓腔进行冲洗时，一次注入的液体量应明显小于抽出的脓液总量，而且注入液体的压力不能过大、速度不能过快，以免脓腔内张力过大使脓液逆行入血造成菌血症等风险；而对于置管引流进行冲洗的患者，应少量多次冲洗，因为脓腔的大小每天在变小，如果一次注入的液体超量，一方面会使脓液逆行入血，另一方面会使患者感觉疼痛明显。

对于肝脓肿的预后，如果无特殊的情况，经过正确的综合治疗，都可以治愈，本组中1例患者出院后10天肝脏复发出现小脓肿病灶，且门静脉出现栓子，经内科保守治疗治愈出院至今未再复发，考虑复发与门静脉栓子有关，门静脉栓子的出现，说明初次治疗时基础病没有治疗好。本组中1例为胰头癌患者，肝脓肿（最大直径76 mm）置管引流后12天，因黄疸加重行经皮肝胆道引流术，脓腔置管后共27天拔管，是本组置管引流时间最长的，可以说明即使是恶性肿瘤晚期患者，只要经过正确的综合治疗，脓肿仍然可以治愈。

综上所述，超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿，经皮穿刺抽吸与置管引流这两种方法均安全、有效、恢复快、并发症少，且操作简便，可作为治疗肝脓肿的首选方案。